Phones that everyone should know - Белорусские | Наблюдая за инсулин-зависимыми

Разработана / Подросткам предлагают / Диагностика, течение


К вопpосу о pесупеpинфекции

Чеботаpев В. В., Павлик Л. В., Чеботаpева Н.В.

Кафедpа деpматовенеpологии (зав. — пpоф. В. В.Чеботаpев) Ставpопольской госудаpственноймедицинской академии

Пpиведены наблюдения за 309случаями повтоpного заpажения сифилисом запеpиод 1997—1999 гг. Пpедлагаетсяиспользовать теpмин "pесупеpинфекция",когда повтоpное инфициpование возникает впеpиод диспансеpного наблюдения, послеполноценного специфического лечения, нафоне снижения титpа КСP, пpи наличииисточника заpажения (или доказательствеполовых связей, особенно множественных).

Ключевые слова: сифилис, pесупеpинфекция

Российский журнал кожных ивенерических болезней №2 2001

Постоянный адрес ссылки:

К вопpосу о pесупеpинфекции

Оценка новости


Cекс на работе: за и против

Насколько благоприятно небольшая сексуальная разрядка в течение рабочего дня сказывается на эффективности работы сотрудников офиса, можно спорить сколь угодно долго. Гораздо проще обратиться к неумолимой статистике, которую подготовили два известных издания: журнал Elle и информационный сайт MSNBC.com.

Согласно результатам последнего исследования, около 60% офисных служащих заводили романы на работе и весьма активно предавались радостям секса, не отходя от рабочего места.

Каждый десятый участник исследования за всю свою трудовую деятельность успел осчастливить, по меньшей мере, 4 коллег по работе. 16% офисных служащих любят заниматься сексом в ... офисе босса. Около 50% предпочитают заниматься любовью на рабочем столе. В то же время, самыми популярными местами для занятий сексом остаются стулья, комнаты для переговоров и места парковки автотранспорта служащих компании.

К сожалению, не всем удается скрыться от вездесущих коллег по работе. Около 7% парочек были замечены в самый неподходящий момент. Многим удавалось также избежать наказания за использование служебных помещений в неслужебных целях.

30-тилетний мужчина, принявший участие в социологическом исследовании, заметил, что в здании компании уже успел "засветиться" во всех местах общественного пользования. Мужчины, по мнению офисного Казановы, с репутацией "плохого мальчика" пользуется успехом у женщин-коллег.

Немолодая леди предпенсионного возраста (51 год), считает, что секс на рабочем месте скрадывает серые рабочие будни и эффективно сказывается на производительности труда.

Социолог доктор Джанет Ливер, проводившая исследование, заметила, что для многих такого рода неформальные отношения сродни игры с огнем. Только 14% респондентов заявили, что никогда бы в жизни не стали бы флиртовать с коллегами по работе, в то время как остальные находят флирт на работе занятием весьма интригующим и увлекательным.

В опросе весьма охотно приняли участие около 30 000 человек.

А как вы относитесь к служебным романам и флирту на работе?

Постоянный адрес ссылки:

Cекс на работе: за и против

Оценка новости


Большая разборчивость женщин в еде объясняется физиологией

Как известно, женщины более разборчивы к еде, чем мужчины. Считается, что все дело в психологии - женщины просто больше заботятся о себе, чем мужчины, и не желают обходиться гамбургерами, чизбургерами и хотдогами. Но, оказывается, все намного сложнее - женский организм из-за своих физиологических особенностей совсем по-другому воспринимает пищу, чем мужской.

Как показали исследования, проведенные диетологами Университета Пенсильвании, активность блуждающего нерва в мужском организме значительно выше, чем в женском. Кроме того, мужчины синтезируют намного больше инсулина и некоторых пищеварительных ферментов, чем женщины. Таким образом, они способны есть без неприятных последствий любую еду, тогда как женщины нуждаются в определенном диетическом разнообразии.

Женщины уступают мужчинам и в другом не менее важном вопросе - устойчивости к алкоголю. Их организм значительно медленнее вырабатывает ферменты, расщепляющие этиловый спирт до безопасных веществ. Вот только непонятно, хорошо это или плохо?

Постоянный адрес ссылки:

Большая разборчивость женщин в еде объясняется физиологией

Оценка новости


Комплексный регионарный болевой синдром как вариант хронической нейропатической боли

К.м.н. А.В. Новиков, чл.-корр. РАМН, профессор Н.Н. Яхно
ММА имени И.М. Сеченова

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) объединяет чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства, которые ранее описывались под названием «рефлекторная симпатическая дистрофия» и «каузалгия». Включение рефлекторной симпатической дистрофии в группу так называемых симпатически поддерживаемых болей связано с тем, что в части случаев боль при КРБС прекращается после проведения симпатической блокады. Однако в последнее время выяснилось, что большое число больных наряду с «симпатически поддерживаемой болью» имеют «симпатически независимую боль», что и побудило экспертов Международной ассоциации по изучению боли в классификации болевых синдромов в 1994 г. предложить термин «комплексный регионарный болевой синдром». Выделяют КРБС I и II типов. КРБС I типа обычно развивается после микротравмы или воздействия в форме длительной иммобилизации (наложение лонгеты, гипса, yшиб, травма мягких тканей конечности и др.), не ограниченного повреждением одного периферического нерва и явно диспропорционального последствиями величине этого воздействия. Считается, что II тип КРБС диагностируется при повреждении периферического нерва или одной из его ветвей, которое часто сопровождается явлениями каузалгии.

Основные проявления КРБС, лежащие в основе диагностических критериев, заключаются в развитии в пределах одной конечности (чаще в дистальных ее отделах) болевого синдрома: это ощущения жжения, ноющие или ломящие боли в сочетании с чувствительными нарушениями (гипо- или анестезией, гиперпатией, аллодинией, т.е. восприятием стимуляции любой модальности как болевой), вегетативно-трофическими расстройствами (отеком, изменением окраски кожных покровов, локальным изменением кожной температуры, нарушением потоотделения, изменением скорости роста ногтей и волос, локальным остеопорозом) и расстройствами движений в форме различной степени выраженности пареза. Указанные явления развиваются в различные временные отрезки, что позволяет выделять стадии в течении КРБС.

Клинические проявления КРБС

Болевой синдром при КРБС по своей природе является нейропатической болью, которая представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой)болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией.

Спонтанная боль

Спонтанная боль делится на два вида: симпатически независимая боль и симпатически поддерживаемая боль. Симпатически независимая боль развивается в результате повреждения периферического нерва, как правило, носит стреляющий, ланцинирующий характер и исчезает или значительно регрессирует после местной блокады анестетиком поврежденного периферического нерва или пораженного участка кожи. Симпатически поддерживаемая боль обычно носит жгучий характер, может сочетаться с изменением кровотока, терморегуляции и потоотделения, двигательными расстройствами (повышение мышечного тонуса, дистония, усиление физиологического тремора), трофическими изменениями кожи, ее придатков, подкожных тканей, фасций и костей и регрессирует после проведения симпатической блокады.

Боль является абсолютным признаком для диагностики КРБС. Она возникает вследствие повреждающего воздействия, обычно вовлекающего ткани конечности, но по своему характеру, выраженности и распространенности превосходит инициирующее травматическое воздействие. Болевой сидром может быть представлен двумя характерными типами жгучими болями и ноющими болями, которые встречаются с одинаковой частотой. Эти два типа различаются между собой по вербальной характеристике: жгучая боль ощущается в виде жжения, чаще поверхностная, от средней до высокой степени интенсивности, четко описывается пациентом; ноющая боль боль ноющего, ломящего, тянущего характера, чаще ощущается, как глубинная, имеет средний или ниже среднего уровень интенсивности, пациенты не могут дать ее четкого описания. Эти два типа боли различаются также по длительности проявления для жгучих болей в трети случаев отмечены сроки более 6 мес и в трети отмечается их трансформирование в ноющие; первично ноющие боли после 6 мес не отмечены. Более чем три четверти пациентов имеют спонтанные постоянные боли. Боль нередко следует сразу за травмой, которая обычно не связана со значительным повреждением нерва. Она может наблюдаться вслед за переломом костей, мягким тканевым повреждением или иммобилизацией, обусловленной висцеральной патологией. Боль возникает обычно в течение первого месяца после воздействия провоцирующего фактора.

Гипералгезия

Вторым компонентом нейропатической боли является гипералгезия. По локализации выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия локализуется в зоне иннервации поврежденного нерва или в зоне тканевого повреждения, вторичная гипералгезия имеет более широкое распространение, далеко выходя за зону тканевого повреждения или зону иннервации поврежденного нерва.

Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и возникает в основном в ответ на раздражение сенсибилизированных в результате повреждения периферических ноцицепторов. Ноцицепторы становятся чувствительными за счет биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения. Этими веществами являются: серотонин, гистамин, нейроактивные пептиды (вещество Р и кальцитонин-ген-связанный пептид), кинины, брадикинин, а также продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокины. В процесс вовлекается также категория ноцицепторов, называемых ォспящимиサ, которые в норме неактивны, но активируются вслед за тканевым повреждением. Вследствие такой активации увеличивается афферентная стимуляция нейронов заднего рога спинного мозга, что и является основой развития вторичной гипералгезии.

Увеличенная афферентная стимуляция, поступающая от сенсибилизированных и активированных ォспящихサ ноцицепторов, превышает болевой порог и за счет высвобождения активирующих аминокислот (аспартата и глутамата) повышает возбудимость чувствительных нейронов заднего рога, с развитием центральной сенситизации. Вследствие увеличения возбудимости чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с зоной иннервации поврежденного нерва, происходит сенсибилизация близлежащих интактных нейронов с расширением рецептивной зоны. В связи с этим раздражение неповрежденных сенсорных волокон, которые иннервируют окружающие зону повреждения здоровые ткани, вызывает активацию вторично сенсибилизированных нейронов, что проявляется болью вторичной гипералгезией. Сенсибилизация нейронов задних рогов ведет к снижению болевого порога и развитию аллодинии, т.е. появлению болевых ощущений на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (например, тактильное). Изменения возбудимости центральных отделов ноцицептивной системы, связанные с развитием вторичной гипералгезии и аллодинии, описываются термином ォцентральная сенситизацияサ.

В зависимости от вида вызвавшего стимула гипералгезия может быть тепловой, холодовой, механической и химической. Первичная и вторичная гипералгезия являются неоднородными. Первичная гипералгезия представлена тремя типами тепловая, механическая и химическая, а вторичная гипералгезия двумя механическая и холодовая.

Тепловая гипералгезия. Как известно, тепловая гипералгезия является ведущим симптомом боли, связанной с воспалением. Этот симптом наблюдается также при нейропатии, но всегда только в зоне тканевого повреждения (первичной гипералгезии).

Механическая гипералгезия. Механическую гипералгезию принято разделять на два типа динамическая, связанная с динамическим раздражением, и статическая, связанная со статическим раздражением.

Динамическая гипералгезия может быть вызвана легким скользящим прикосновением и в зависимости от способа вызывания подразделяется на два подвида. Первый аллодиния, или гипералгезия, связанная с раздражением кисточкой (кисточковая гипералгезия), легким прикосновением конским волосом, комочком ваты и т.п. Второй подвид гипералгезия на укол иглой. Статическая гипералгезия может быть вызвана легким тупым надавливанием и поколачиванием.

Динамическая гипералгезия наблюдается в зоне первичной и вторичной гипералгезии. Холодовая гипералгезия возникает при постепенном охлаждении пораженной области и часто описывается больными, как жгучая боль. Обычно клинически исследуются виды вторичной гипералгезии аллодиния, гипералгезия на укол иглой и холодовая гипералгезия. Механическая и температурная гипералгезия встречается у 7080% пациентов с КРБС. Простейшая диагностика механической аллодинии тактильное раздражение, которое также можно произвести мягкой кисточкой. Для диагностики температурной аллодинии применяют тепловую и холодовую пробы, используют пробирки с водой: для тепловой пробы температура воды около 40ーС, для холодовой  1015ーС. Проба считается положительной, если в ответ на это температурное воздействие возникает неприятное ощущение или боль. Холодовая гиперестезия встречается при КРБС в половине случаев, тепловая в четверти. Боль, возникающая при движении в пораженной конечности, обычно обусловлена механической аллодинией. Разделение аллодинии и гипералгезии в значительной мере условно.

Вегетативно-трофические расстройства

Отек. Пациенты описывают чувство отечности в конечности раньше других проявлений КРБС, хотя объективные тесты выявляют отек менее чем в половине случаев, что подтверждает роль нарушений чувствительности в генезе этого феномена. Впоследствии отечность действительно развивается в 70% случаев.

Изменение окраски кожи. Изменение окраски кожных покровов отмечается у всех больных с КРБС. Красная и багрово-красная окраска встречается на ранней стадии у 50% больных, также, но значительно реже, отмечается синюшно-багровая и синюшная окраска. При оценке окраски кожи в зависимости от сроков выявлено, что красная и багрово-красная окраска наиболее часто встречается в сроки от 1 до 6 мес. На поздних сроках заболевания отмечаются белая и бледно-красная окраска кожи.

Изменение температуры кожи. Нарушение терморегуляции отмечается у подавляющего числа больных с КРБС. По данным термографии разница в кожной температуре между больной и здоровой конечностью колеблется в интервале от 0,8 до 3ーС. В сроки до 6 мес от начала заболевания кожная температура на пораженной конечности выше, чем на здоровой, у всех больных; после 6 мес температура снижается.

Нарушение потоотделения. Нарушение функции потоотделения отмечается практически у всех больных, при этом может встречаться как гипер- так и гипогидроз. Эти изменения наблюдаются на различных сроках заболевания, обнаружена взаимосвязь функции потоотделения, изменения окраски кожи и типа терморегуляции. Для гипогидроза характерна бледно-красная окраска и пониженная кожноая температура; при гипергидрозе окраска багрово-красная и синюшно-багровая, повышена кожная температура.

Трофические изменения. Трофические нарушения характеризуются различной частотой проявления: остеопороз 90%; артрит, артроз мелких суставов 93%; изменение скорости роста ногтей 42,5%; изменение скорости роста волос 27,5%; мышечные контрактуры 67,5%.

Двигательные нарушения. Проявляются слабостью, тремором и ограничением объема движений. Особого внимания заслуживают контрактуры. Первый симптом, на который обращают внимание пациенты,  это повышение мышечного тонуса в пораженной конечности. Пациенты отмечают появление тугоподвижности в кисти или стопе, что субъективно описывается: конечность как будто смазана клеем. Таким образом, объем пассивных движений в конечности сохранен, а активные движения затруднены. Постепенно тугоподвижность нарастает и появляются ограничения не только активных, но и пассивных движений. Ограничение активных движений в конечности нередко связано также с болевым синдромом, который появляется либо усиливается при движении, периферическим парезом, связанным с повреждением нерва, отеком. При повышении мышечного тонуса объем пассивных движений сохранен полностью, но отмечается боль и тугоподвижность при активных движенях. В нашем исследовании повышение мышечного тонуса клинически или анамнестически отмечено у всех больных с КРБС. При формировании контрактуры появляется ограничение объема пассивных движений различной степени выраженности.

Выявлено два характерных комплекса вегетативно-трофических нарушений: первый окраска кожи багровая или красная, отек, гипертермия, гипергидроз, ускорен рост ногтей, может быть ускорен рост волос, контрактура наблюдается в среднем в 60% случаев; второй комплекс - окраска кожи белая или синюшная, гипотермия, гипо- или ангидроз, гипотрофия мягких тканей, дисхромия кожных покровов, замедлен рост ногтей и волос, контрактура характерна для всех больных. Первый комплекс встречается при длительности заболевания до 6 мес в среднем в 70% наблюдений, второй может развиться как в ранние, так и в поздние сроки.

Стадии заболевания. В течении КРБС выделяют три стадии без четкой привязанности к продолжительности каждой из них, которая индивидуально колеблется в широких пределах. Основным признаком первой (начальной) стадии является боль, описываемая пациентами как жгучая, ноющая, иногда леденящая, глубокая и пульсирующая. К боли присоединяется отек и тугоподвижность конечности. Движения могут нарушаться не только из-за боли, но и вследствие развития пареза. Для пареза характерны умеренная выраженность, усиление после введения катехоламинов и уменьшение в ответ на введение симпатолитических средств, может отмечаться мелкоамплитудный постуральный тремор пораженной конечности. Во второй (средней) стадии дистрофические изменения и отек ведут к огрублению кожи. Ее покраснение постепенно сменяется бледностью или цианотичностью, нарастает сухость и атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки. Усиливается тугоподвижность суставов. При рентгенографии и сцинтиграфии кистей или стоп выявляется пятнистый мелкоочаговый остеопороз (остеопороз Зудека). В третьей (поздней) стадии боль носит постоянный и интенсивный характер, усиливается при малейшем движении поврежденной конечности, отечность спадает, но периартикулярные уплотнения остаются. Конечность деформируется за счет атрофии мышц и контрактур. Во второй и особенно в третьей стадии заболевания наблюдаются изменения личности больного в виде тревожно-депрессивных и ипохондрических расстройств. Разделить клиническую картину КРБС на начальную и среднюю стадии заболевания по старым классификациям, на наш взгляд, практически сложно, поэтому целесообразнее объединить их в одну и выделять начальную и позднюю стадии заболевания, но не по срокам длительности заболевания, а по функции. В основу предлагаемой классификации было положено сочетание клинических признаков и функциональных возможностей с учетом патофизиологических механизмов развития КРБС. Разделение на стадии, не привязанное к конкретным срокам, а основанное на клинических проявлениях, позволяет более точно формулировать диагноз не только с описанием клинической картины, но и с учетом фазы развития синдрома. Такое разделение позволяет осуществлять дифференцированный подход в лечении и в экспертной оценке трудоспособности. На первой стадии заболевания больные инвалидизируются из-за выраженного болевого синдрома, как основной причины, а на второй из-за развивающихся грубых двигательных нарушений в рамках динамически формирующейся контрактуры, обратимой на начальной стадии, и выраженной социальной дезадаптации.

Патофизиологические механизмы спонтанной боли

В основе развития спонтанной (стимулнезависимой) боли лежит активация первичных С-афферентов. Потенциал действия на мембране нейронов развивается в результате функционирования ионного насоса, осуществляющего транспорт ионов натрия натриевых каналов. В мембранах чувствительных нейронов обнаружено два типа натриевых каналов: первый тип чувствительный к тетродотоксину и второй тип нечувствительный к тетродотоксину (англ. tetrodotoxin resistant - ТТХ-R). Тетродотоксин является самым сильным из известных токсинов органического происхождения и содержится во внутренних органах рыбы-шара (она водится в морях Юго-Восточной Азии) относящейся к семейству Тетродонтов. Первый тип каналов, чувствительных к тетродотоксину, отвечает за генерирование потенциала действия и расположен во всех чувствительных нейронах. Второй тип каналов, которые нечувствительны к тетродотоксину (ТТХ-R), находится только в специфических ноцицептивных нейронах (англ. ォsensory neuron-specificサ- SNS). Эти каналы гораздо медленнее активируются и инактивируются по сравнению с каналами первого типа и также медленно вовлекаются в развитие патологического болевого состояния. Выделяют два вида ТТХ-R каналов: SNS1/PN3 и SNS2/NaN. У человека при повреждении периферического нерва отмечается увеличение каналов SNS1 при персистирующей боли, аллодинии и гипералгезии, а количество SNS2 не меняется. Повышение плотности SNS1 натриевых каналов ведет к развитию очагов эктопического возбуждения как в аксоне, так и в самой клетке, которые начинают генерировать усиленные разряды потенциалов действия. Кроме того, после поражения нерва и поврежденные, и интактные афференты приобретают способность генерировать эктопические разряды за счет активации тетродон-нечувствительных натриевых каналов, что и ведет к развитию патологической импульсации из аксонов и нейронов поврежденных афферентов.

В ряде случаев стимулнезависимая боль является симпатически обусловленной. Развитие симпатически обусловленной боли связано с двумя механизмами. Во-первых, после повреждения периферического нерва на мембранах поврежденных и неповрежденных аксонов С-волокон начинают появляться a-адренорецепторы (в норме на этих волокнах отсутствуют), чувствительные к циркулирующим катехоламинам, выделяющимся из терминалей постганглионарных симпатических волокон. Во-вторых, повреждение нерва также вызывает прорастание симпатических волокон в узел заднего корешка, где они оплетают в виде корзинок тела чувствительных нейронов, и таким образом активация симпатических терминалей провоцирует активацию чувствительных волокон. Однако не вся спонтанная боль развивается только вследствие активации первичных ноцицепторов. В основе развития спонтанной боли также участвуют механизмы, связанные с нарушением процессов торможения на уровне заднего рога. Нейроны заднего рога спинного мозга получают информацию от первичных афферентов. Активность нейронов задних рогов определяется не только возбуждающей периферической стимуляцией, но и тормозными влияниями, которые могут быть спинальными или нисходящими центральными. Таким образом, усиление тормозных влияний ведет к уменьшению активности нейронов заднего рога, что лежит в основе воротного контроля поступающей афферентации. Поражение периферического нерва может снижать ингибирующий контроль нейронов задних рогов различными путями. Повреждение нерва ведет к снижению концентрацииg-аминомаслянной кислоты (ГАМК), которая оказывает тормозное влияние, что вызывает нарушение регуляции ГАМК-ергических и опиатных рецепторов, расположенных на пресинаптических мембранах первичных сенсорных нейронов и на постсинаптических мембранах нейронов заднего рога. Кроме того, в результате развития эксайтотоксических реакций, ведущих к развитию механизмов апаптоза или программируемой смерти клеток, связанных с поражением периферического нерва, погибают вставочные нейроны, локализованные во второй пластине клеток заднего рога, многие из которых выполняют тормозную функцию. В результате этих процессов вторичные чувствительные афференты лишаются тормозных механизмов и начинают генерировать патологическую импульсацию, передающуюся в ЦНС даже при отсутствии активности в первичных чувствительных афферентах.

Патофизиологические механизмы гипералгезии

Механическая гипералгезия является одним из наиболее общих проявлений болевой нейропатии. Динамическая гипералгезия это следствие усиленного ответа чувствительных нейронов заднего рога спинного мозга на стимуляцию проводимую по Аb-волокнам от низкопороговых механорецепторов. В норме активация низкопороговых механорецепторов не связана с болевыми ощущениями. Развитие динамической гипералгезии (аллодинии) связано с развитием центральной сенситизации. В основе центральной сенситизации лежит стойкая деполяризация мембран. Основным возбуждающим нейротрансмиттером в первичных афферентах является глутамат. Существует два типа глутаматных рецепторов на постсинаптической мембране чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга: первый - это рецепторы амино-3-гидрокси-5-метилсоксазол-4-пропионовой кислоты (AMPA-рецепторы) и второй это N-метил-D-аспартат рецепторы. Активация ноцицепторов ведет к высвобождению глутамата из пресинаптических мембран, и он, взаимодействуя с постсинаптическими глутаматными AMPA-рецепторами, вызывает быструю деполяризацию мембран нейронов заднего рога и при превышении порога возбуждения генерирует потенциал действия. Этот механизм лежит в основе проведения нормальных ноцицептивных стимулов. Другой тип глутаматных рецепторов это N-метил-D-аспартат-рецепторы (NMDA-рецепторы), связанные с кальциевыми каналами клеточных мембран, находящихся в неактивном состоянии. Эти каналы неактивны, поскольку их поры, как ォпробкойサ, блокированы ионами магния. Когда канал блокирован ионом магния, глутамат не может его активировать. Однако при развитии преходящей деполяризации мембраны, связанной с функцией ноцицепции, эти каналы открываются, обеспечивая транспорт кальция, а после восстановления полярности снова закрываются. В случае поражения периферического нерва процессы поляризации и деполяризации клеточных мембран претерпевают глубокие изменения. Субстанция Р, находящаяся вместе с глутаматом в центральных терминалях первичных афферентов, при поражении нерва выделяется и активирует нейрокинин-1-рецепторы, в результате чего увеличивается время деполяризации и возрастает внутриклеточная концентрация ионов кальция. Этот процесс активирует протеинкиназу С, которая фосфорилирует белковые фрагменты NMDA-рецепторов, а эти белки в свою очередь связываются с ионами магния и открывают каналы, по которым кальций начинает активно поступать внутрь клетки, повышая возбудимость мембраны с развитием стойкой деполяризации. Кроме того, ионы кальция, поступая в клетку, активируют внутриклеточные ферменты, в том числе нитрикоксидсинтазы (оксидазотсинтазы), что вызывает синтез оксида азота (NO). Оксид азота играет роль свободно диффундирующего нейротрансмиттера, резко усиливающего болевую передачу. Именно с нейротрансмиттерными функциями оксида азота связывают феномен ォвзвинчиванияサ, который характеризуется резким увеличением амплитуды потенциалов действия на мембране чувствительных нейронов заднего рога спинного мозга. Центральная сенситизация характеризуется тремя признаками: появлением зоны вторичной гипералгезии; усилением ответа на надпороговые раздражения; появлением ответа на подпороговое раздражение. Эти изменения клинически выражаются появлением гипералгезии на болевые стимулы, распространяющейся гораздо шире в зонах повреждения, и включают эффект гипералгезии на неболевую стимуляцию. Распространение боли за пределы зоны иннервации пораженного нерва является проявлением не психогенных нарушений, а наиболее общим признаком центральной сенситизации. Холодовая и механическая гипералгезия также являются проявлениями центральной сенситизации. У части пациентов аллодиния (динамическая гипералгезия) может наблюдаться при отсутствии других признаков спонтанной боли. В этом случае активация нейронов задних рогов, связанных с Аb- волокнами, развивается не за счет раздражения низкопорговых механорецепторов, а за счет нарушения механизмов, обеспечивающих центральные тормозные влияния. Эти механизмы связаны, во-первых, с нисходящими серотонин- и норадренергическими влияниями. Серотонин действует на 5НТ-рецепторы, адренергические влияния осуществляются через спинальные a2-рецепторы, которые тормозят выделение субстанции Р из центральных терминалей первичных афферентов. Во-вторых, это феномен ォпрорастанияサ (англ. ォsproutingサ) А-волокон в заднем роге спинного мозга. В норме центральные терминали А-волокон находятся во всех пластинах клеток заднего рога, за исключением II пластины, которая получает центральные терминали исключительно от ноцицептивных С-афферентов. Повреждение периферического нерва вызывает атрофию С-волокон и индуцирует прорастание центральных терминалей А-волокон во II пластину. Функционально значимо в этом процессе то, что в норме нейроны второй пластины получают только ноцицептивную информацию и поступление неболевой стимуляции может ошибочно расцениваться нервной системой как боль. Этот механизм является анатомическим субстратом аллодинии. В-третьих, это механизм переключения фенотипа. Его суть в том, что в результате повреждения нерва могут меняться его фенотипические свойства. Эти свойства нейрона, связанные с синтезом белков, используемых для его роста и поддержания жизнедеятельности, контролируются фактором роста нервов. Фактор роста нервов ретроградно с аксоплазматическим током транспортируется от иннервируемых тканей к телу чувствительного нейрона, где регулирует концентрацию нейропептидов, выполняющих функцию трансмиттеров. Травматическое повреждение аксона или блок аксоплазматического транспорта, вызванный применением цитостатиков, вызывает глубокие фенотипические изменения, связанные с разобщением связей, которые в норме клетка постоянно поддерживает с иннервируемыми тканями. После повреждения нерва происходит нарушение дифференциации шванновских клеток Аb-волокон, и они вместо миелина начинают синтезировать нейропептиды, такие как субстанция Р и кальцитонин-ген-высвобождающий пептид, которые в норме встречаются только в первичных афферентах С- и Аd-волокон. В результате подобных изменений фенотипических свойств стимуляция низкопороговых механорецепторов, связанных с Аb-волоконами, может вызывать выделение субстанции Р и ее последующее взаимодействие с постсинаптическими мембранами нейронов заднего рога спинного мозга с развитием их гипервозбудимости, в норме развивающейся только на ноцицептивные стимулы. Развитие первичной гипералгезии связано со снижением порога возбуждения в периферических терминалях ноцицепторов и называется периферической сенситизацией. В результате повреждения нерва развивается антидромное проведение импульсов по сенсорным волокнам. Эти антидромные импульсы стимулируют выделение из периферических терминалей субстанции Р и кальцитонин-ген-высвобождающего пептида, которые вызывают периферическую сенситизацию как поврежденных, так и неповрежденных волокон.

Патофизиологические механизмы вегетативно-трофических расстройств

При поражении периферического нерва в основном страдают толстые, хорошо миелинизированные А-волокна, тогда как мало миелинизированные Аg- и Аd- волокна и С-волокна более устойчивы к повреждению. Афферентные Аg- и Аd-волокна состоят из аксонов малых g-мотонейронов, которые вызывают сокращение интрафузальных мышечных волокон и увеличение тонуса скелетной мускулатуры. Пучки волокон на разных уровнях нерва расположены различно: или параллельно на определенном расстоянии, или образуют сложный межпучковый переплет. В результате возникновения в этих зонах за счет поражения периферического нерва феномена деполяризации может возникать переключение афферентного стимула с двигательных эфферентных волокон на эфферентные симпатические С-волокна. Это переключение вызывает возбуждение симпатических эфферентов и активный выброс нейромедиаторов (катехоламины, ацетилхолин, гистамин, серотонин), обеспечивающих вегетативно-трофическую регуляцию. Медиаторы выделяются на окончаниях нервных волокон, вступают в реакцию со специфическими рецепторами, передавая импульс от нейрона к эффекторной клетке (транссинаптический акцессорный способ передачи нервного стимула). Экстрасинаптический способэто выделение медиаторов из синапсов в межклеточную жидкость и диффузия их к ближайшим эффекторным клеткам, не имеющим прямых контактов с нервными окончаниями. Именно внесинаптическое взаимодействие позволяет объяснить распространение вегетативно-трофических расстройств за пределы области иннервации пораженного нерва. Чрезмерное выделение нейромедиаторов обусловливает развитие вегетативно-трофических расстройств, которые характерны для первого комплекса. Постепенное истощение симпатической регуляции вызывает недостаток трофического влияния и развитие дистрофии в виде второго комплекса вегетативно-трофических растройств.

Методы клинической диагностики

Следует отметить, что диагноз КРБС ставится на основе клинических проявлений, так как не существует специфических методов инструментальной диагностики. В 1996 г. предложен алгоритм диагностики КРБС (P. Wilson, Ph. Low и соавт.). Этот алгоритм основан на субъективных и объективных клинических признаках и истории развития заболевания.

Боль:

Диагноз КРБС не может быть поставлен при отсутствии боли. Это болевой синдром! Характеристика боли может быть различной. Боль часто описывается, как жгучая и может быть спонтанной и индуцированной в рамках гипералгезии или аллодинии. Спонтанная и индуцированная боль могут быть одновременно.

История заболевания:

развивается после повреждающего воздействия или иммобилизации;  поражается одна конечность; симптомы развиваются обычно в пределах одного месяца.

Жалобы пациента:

а) боль (спонтанная или индуцированная) жгучая, глубокая, ноющая;

б) гипералгезия или аллодиния;

в) сопутствующие симптомы: отек, изменения температуры, окраски и потоотделения на пораженной конечности; трофические изменения ногтей, волос, кожи.

Клинические признаки:

односторонние гипералгезия или аллодиния, отек, вазомоторные изменения, судомоторные изменения, трофические изменения, нарушения моторной функции (могут включать дистонию и тремор).

Критерии, сочетание которых позволяет поставить диагноз КРБС I

1. История заболевания:

плюс аллодиния, гипералгезия или гиперестезия; плюс два других клинических признака, приведенных выше (Если имеется идентифицированное поражение нерва, то это КРБС II)

2. Характеристика спонтанной боли, (возможен любой из вариантов):

симпатически обусловленная боль (СОБ) симпатически независимая боль (СНБ) комбинация СОБ+СНБ.

3. Критерии диагностики симпатической дисфункции:

а) неинвазивные тесты поверхностная температурная асимметрия >1ーС, судомоторная асимметрия в покое или вызванная,

б) инвазивные тесты блокада симпатического ганглия, системное введение a-адреноблокаторов, плацебоконтролируемое.

Таким образом, диагноз КРБС ставится на основании характера спонтанного болевого синдрома, анамнеза заболевания в сочетании с клиническими проявлениями и наличия симпатической дисфункции.

Мы предлагаем диагностическую шкалу, созданную с учетом нашего опыта работы с больными.

Все клинические признаки развиваются в пределах 1 мес и на одной конечности.

Далее приводятся клинические признаки и данные инструментального исследования с оценкой в баллах, диагноз достоверен при сумме 10 баллов и выше.

Боль в конечности жгучая или ноющая по интенсивности и длительности не соответствующая инициирующему фактору в настоящее время или в анамнезе (на поздней стадии) 5 Аллодиния, гипералгезия в настоящее время или в анамнезе 3 Изменение окраски кожи 2 Отек 1 Изменение роста ногтей и волос 3 Контрактура 2 Повышение мышечного тонуса 3 Изменение потоотделения 1 Изменение кожной температуры 1 Регионарный остеопороз 1 Положительный эффект симпатической блокады 2.

Данный диагностический алгоритм основан на том, что приведенные в нем признаки и их оценка в баллах направлены на выделение в процессе диагностики наиболее ключевых симптомов. Это прежде всего боль, не соответствующая этиологическому фактору, чувствительные аномалии и такой специфичный феномен начальной стадии, как ускорение роста ногтей и волос, повышение мышечного тонуса. Эти симптомы имеют такое же диагностическое значение при сборе анамнеза. Данные инструментальных методов исследования имеют вспомогательное диагностическое значение. Такой диагностический подход соответствует Международной классификации хронических болей, где диагноз КРБС основан на клинических критериях.

Методы инструментальной диагностики

Методы инструментальной диагностики подразделяются на условно-специфические, неинвазивные и инвазивные тесты, которые позволяют доказать участие симпатической нервной системы в развитии болевого синдрома и судомоторных изменений, и неспецифические. Неспецифические тесты, как следует из определения, позволяют обнаружить определенные изменения, развивающиеся при КРБС, но эти изменения имеют более широкое патофизиологическое значение и не являются специфичными для данного синдрома.

Условно-специфические тесты

Симпатическая блокада. Купирование боли после проведения симпатической блокады является критерием симпатически обусловленной боли.

Исследование температуры кожи

Изменения температуры кожи обусловлены особенностями регионарного кровотока, который связан с симпатической активностью. Разница кожной температуры более 1ーС на симметричных участках между пораженной и здоровой конечностью свидетельствует о симпатической дисфункции (гипер- или гипоактивность). Исследование нужно проводить в помещении с комнатной температурой (200С), в спокойном положении пациента и после его акклиматизации; измерение должно проводиться неконтактной термометрией или термографией. Оценивается результат нескольких повторных измерений.

Исследование судомоторной активности

Исследование потоотделения в покое RSO и количественный тест вызванного судомоторного аксон-рефлекса (QSART)

Метод позволяет измерить количественные показатели функции потоотделения. Исследуется спонтанное, нормальное потоотделение и судомоторная активность, вызванная ионофорезом ацетилхолина.

Спонтанное потоотделение измеряется на гипотенаре, предплечье, голени и стопе, средние показатели потоотделения составляют 0,54 (0,201,02), 0,09 (0,040,15), 0,11 (0,060,56) и 0,14 (0,030,56) мл/см2 соответственно. Разница считается значимой, когда асимметрия достигает 40%.

Ионофорез 10% ацетилхолина вызывает соматосимпатический ответ, связанный со стимуляцией соматических афферентов и симпатических эфферентов (QSART). Соматосимпатический ответ не регистрируется у здоровых людей. В среднем у 75% пациентов с симпатически поддерживаемыми болями этот ответ может регистрироваться. Соматосимпатический ответ имеет латенцию около 0,1-0,2 мин и хорошо отличим от ответа на стимуляцию посганглионарного аксона, латентный период которого превышает 0,5 мин (Ph. Low и соавт., 1983; Ph. Low, 1993). Ответ с ультракоротким латентным периодом (0,2 мин) связан с аксон-рефлексом и является признаком симпатической дисфункции.

Метод вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП)

Метод основан на регистрации кожно-гальванической реакции (КГР) в ответ на электрическую стимуляцию. Результирующая 4-х усредненных ответов описывается, как вызванные кожные симпатические потенциалы (ВКСП). Оцениваются латентные периоды (ЛП) и амплитуда ВКСП. При КРБС отмечается увеличение ЛП и снижение амплитуды компонентов на пораженной конечности по сравнению со здоровой.

Неспецифические тесты

Рентгенография костей

Проведение рентгенографии костей позволяет выявить очаги мелкого пятнистого остеопороза (атрофия Зудека), которые отличаются от остеопороза, вызванного иммобилизацией конечности, более выраженным характером и более коротким периодом развития. С прогрессированием болезни остеопороз становится более диффузным.

Трехфазная сцинтиграфия костей

Радиоизотопная сцинтиграфия с использованием 90Тс позволяет увидеть увеличение кровотока в пораженной конечности (Kozin и соавт., 1976), однако последние исследования показали, что эти изменения неспецифичны только для КРБС, и этот метод диагностики требует пересмотра (Wilson и соавт., 1996).

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)

Исследование ССВП позволяет выявить недостаточность афферентации в быстропроводящей ноцицептивной системе, связанную с поражением периферического нерва, и развивающуюся в связи с этим сенситизацию медленнопроводящей системы, а также медиобазальных лимбических структур головного мозга (Н.Н. Яхно, А.В. Новиков, 1998), но эти изменения ССВП носят неспецифический характер. Сенситизация термин, отражающий феномен стойкой деполяризации клеточных мембран, в основе которой лежит изменение активности NMDA (N-метил, D-аспартат)-рецепторов и которая проявляется нарушением гармоничного взаимоотношения ноцицептивных и антиноцицептивных систем в виде снижения болевого порога. Схожие изменения получены в результате исследования ССВП у пациентов с компресионно-ишемической радикулопатией, обусловленной грыжами межпозвонковых дисков (Н.Н. Яхно, М.А. Болгов, 1999). Наше исследование и данные Н.Н. Яхно и М.А. Болгова позволяют утверждать, что хроническая боль при поражении периферических нервов возникает тогда, когда развивается сенситизация ЦНС.

Лечение

Основным принципом лечения должна быть комплексная терапия, оказывающая влияние на центральный и периферический компоненты патогенеза и проводимая с учетом стадии заболевания.

Лечение болевого синдрома и гипералгезии

Знание механизмов, которые лежат в основе развития симптомов нейропатической боли, позволяет, используя данные клинического осмотра с оценкой различных видов чувствительных нарушений, вырабатывать патофизиологически обоснованную стратегию лечения. Только тогда, когда будут установлены механизмы развития синдрома нейропатической боли в каждом конкретном случае, можно ожидать положительных результатов лечения. Точная диагностика патофизиологических механизмов позволяет проводить адекватную и специфическую терапию. Однако, строя диагностику на анализе клинических симптомов, необходимо помнить, что нет ни одного симптома, связанного с какимлибо конкретным механизмом. Увеличение количества натриевых каналов с повышением плотности их расположения на мембране первичных ноцицепторов и их перераспределение вызывают развитие спонтанной боли и парестезий. В данном случае для лечения спонтанных болей используют блокаторы натриевых каналов, которые, однако, не оказывают специфического и селективного действия и вызывают побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Для лечения спонтанной боли применяют: антиконвульсанты (карбамазепин 400600 мг/сут, клоназепам 46 мг/сут, ламотриджин 25100 мг/сут), местные анестетики (раствор лидокаина 2% для аппликации на пораженную конечность). Центральная сенситизация характеризуется развитием вторичной гипералгезии, что связано с активацией NMDA-рецепторов. Блокада NMDA-рецепторов достигается путем применения их прямых антагонистов: кетамина до 500 мг/сут, декстраметорфана 3090 мг/сут, амантадина 50150 мг/сут. Для профилактики побочных эффектов на фоне терапии антагонистами NMDA-рецепторов (психотические реакции, гиперсаливация) назначаютбензодиазепиновые производные и холинолитики.

Периферическая сенситизация проявляется первичной гипералгезией, спонтанной болью, в основе которых лежит активация кальциевых каналов, нечувствительных к тетродотоксину, выделением нейрокинина-1 и реакцией нейрогенного воспаления, связанного с выделением субстанции Р. Действие на эти механизмы ограничивается только применением капсаицина, активного вещества, содержащегося в красном жгучем перце (чили), который истощает запасы субстанции Р в терминалях сенсорных волокон. Блокаторы тетродон-нечувствительных кальциевых каналов и антагонистов нейрокинин-1-рецепторов находятся в стадии разработки.

Увеличение количества a-адренорецепторов на мембранах первичных афферентов и прорастание центральных терминалей симпатических волокон в заднем роге спинного мозга вызывают развитие симпатически обусловленных болей, для лечения которых применяют a-адреноблокаторы (фентоламин, гуанетидин, празозин).

Усиление проведения ноцицептивной импульсации в ЦНС, развивающееся на фоне снижения тормозных влияний, связанных с центральными нисходящими механизмами и с тормозными механизмами на уровне заднего рога, вызывает развитие спонтанной боли и гипералгезии. Для активации тормозных механизмов на уровне заднего рога применяют опиаты.

В купировании болевого синдрома с успехом применяются также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Выраженным анальгетическим эффектом обладает Нурофен Плюс, в состав которого входит ибупрофен, обладающий анальгетическим действием и кодеин, оказывающий общее болеутоляющее действие.

Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты ингибиторы обратного захвата серотонина, тормозя обратный захват серотонина в синапсах ЦНС, усиливают нисходящие (серотонинергические) тормозные влияния на 5НТ-рецепторы на уровне заднего рога спинного мозга. Назначают амитриптилин до 75 мг/сут,флуоксетин 2040 мг/сут.

Лечение вегетативно-трофических расстройств

Назначают адреноблокаторы, блокаторы кальция, антигистаминные препараты, а также проводят симптоматическую терапию (диуретики, вазоактивные препараты, венотоники, метаболическая терапия).

Для лечения контрактуры оправдано назначение глюкокортикоидов (преднизолона) коротким курсом, стартовая доза 60 мг/сут.

Таким образом, лечение хронической нейропатической боли должно проводиться не эмпирически, а быть четко ориентировано на известные механизмы развития боли, гиперсенситивности и вегетативно-трофических расстройств. Вполне естественно, что лечение не может ограничиваться только воздействием на патофизиологические механизмы боли и гипералгезии, а должно включать весь спектр терапевтических методов, применяемых при лечении хронических болевых синдромов. Необходимо помнить, что чем эффективней будет лечение боли и гипералгезии, тем раньше возможно начать проведение физиотерапевтической, психотерапевтической и поведенческой реабилитации, направленной на восстановление качества жизни пациентов.

Постоянный адрес ссылки:

Комплексный регионарный болевой синдром как вариант хронической нейропатической боли

Оценка новости


Домашний труд избавляет от головокружения

Оказывается, что ведение обыкновенной ежедневной трудовой деятельности способствует уменьшению симптомов головокружения у пациентов с хроническим головокружением из-за заболеваний внутреннего уха.

Таким пациентам обязательно показана вестибулярная реабилитация. Cohen HS, Kimball KT. (Alford Department of Otorhinolaryngology and Communicative Sciences, Baylor College of Medicine and the Design and Analysis Unit) опубликовали в журнале Otolaryngol Head Neck Surg 2003 Jan результаты исследования пациентов, проходящих и не проходящих вестибулярную реабилитацию.

В процессе эксперимента выяснилось, что те пациенты, которые активно занимались повседневной домашней работой, вскоре перестали жаловаться на головокружение и отметили общее повышение настроения и самостоятельности. Причем данный эффект наблюдался вне зависимости от возраста, пола и конкретных причин и длительности головокружения. Таким образом, ученые делают вывод, что даже в простых домашних условиях очень эффективна программа вестибулярной реабилитации для пациентов, позволяющая окончательно устранить головокружение.

Постоянный адрес ссылки:

Домашний труд избавляет от головокружения

Оценка новости


В Великобритании плохо учат хирургов?

Аппендицит, как известно, является показанием к экстренной операции. Более того - даже если этот диагноз только предположителен, больной оказывается на операционном столе. И, как показали исследования, в 10-25% случаев хирурги удаляют совершенно здоровый аппендикс.

Согласно результатам исследования, проведенного британскими специалистами по неотложной медицинской помощи, приблизительно в 9% случаев для мужчин и 23% для женщин диагноз \аппендицит\ оказывается неверным. Высокая частота неправильных диагнозов, которые ставятся женщинам, объясняется более сложными топографическими взаимоотношениями их органов брюшной полости. Ни один из новейших диагностических методов - компьютерная томография, УЗИ или даже диагностическая лапароскопия - не обладают достаточной точностью, чтобы дать врачу возможность исключить в спорных случаях аппендицит. По словам Джона Хейуорса, руководителя исследовательской группы, полученные им и его коллегами результаты не вызвали большого удивления. \Да, при постановке диагноза могут возникнуть ошибки, но в данном случае они менее опасны, чем неправильное исключение аппендицита, - заявил он. - Лучше удалить несколько здоровых аппендиксов, чем бороться с осложнениями типа перитонита или перфорации кишечника. Операция аппендэктомии достаточно сложна, но все же лучше выполнить ее и не опасаться за жизнь больного.\

Постоянный адрес ссылки:

В великобритании плохо учат хирургов?

Оценка новости


Нервно-психические стрессы могут стать причиной возникновения обострений у больных с вялотекущими формами рассеянного склероза

Об этом говорится в статье невропатологов из Питсбургского университета, которая опубликована на страницах последнего номера журнала Psychosomatic Medicine.

Постоянный адрес ссылки:

Нервно-психические стрессы могут стать причиной возникновения обострений у больных с вялотекущими формами рассеянного склероза

Оценка новости


Новые перспективы в лечении бесплодия: в яичниках найдены клетки способные перевести назад биологические часы

Китайские ученые обнаружили, что в яичниках млекопитающих есть клетки, которые могут запускать образование новых яйцеклеток для рождения здорового потомства.

Раньше ученые были убеждены, что женщины рождаются с готовым набором яйцеклеток, количество и качество которых в течение жизни снижаются вплоть до менопаузы и бесплодия. Новое исследование дает надежду на создание эффективных методов лечения бесплодия, способных воздействовать на биологические часы женщины. Кроме этого, открытие может помочь в получении яйцеклеток для создания линий эмбриональных стволовых клеток.

Ji Wu и ее коллеги из Шанхайского Университета изучали клетки яичников мыши и нашли небольшое количество клеток, напоминающих эмбриональные. Теоретически эти клетки были способны превратиться в новые яйцеклетки. Ученые выделили клетки и позволили им размножаться, а затем ввели их в яичники бесплодных мышей. Оказалось, что трансплантированные клетки действительно созревают в яйцеклетки и позволяют самкам зачать потомство. При обследовании родившихся детенышей авторы исследования не выявили никаких отклонений.
Если исследователям удастся обнаружить такие же клетки у людей, это может привести к созданию революционных методов лечения бесплодия. К примеру, врачи могли бы снова запускать процесс образования яйцеклеток у женщин, которые уже не могут иметь детей в силу возраста. Метод помог бы и женщинам, ставшим бесплодными из-за химиотерапии. Женщинам не пришлось бы прибегать к использованию донорских яйцеклеток, так как появилась бы возможность использовать их собственный генетический материал.

Некоторые эксперты опасаются, что полученные результаты окажутся не применимыми к людям, так как процесс старения у людей сильно отличается от старения у других видов млекопитающих. Однако большинство специалистов считают, что результаты, полученные китайскими учеными, будут подтверждены в исследованиях на человеке.

По материалам National Partnership for Women & Families.
Подготовила Анастасия Мальцева.

Постоянный адрес ссылки:

Новые перспективы в лечении бесплодия: в яичниках найдены клетки способные перевести назад биологические часы

Оценка новости


Применение трамадола гидрохлорида в широкой клинической практике (обзор литературы)

К.м.н. П.А. Кириенко
РГМУ

Трамадола гидрохлорид (Tramadol) транс–({+})–2– [(Диметиламино)метил]–1–(3–метоксифенил)циклогексанол (в виде гидрохлорида). Представляет собой белый кристаллический порошок, без запаха, горький на вкус, хорошо растворимый в воде и этаноле.

Фармакологическое действие – активирует опиатные рецепторы (мю–, дельта– и каппа–) на пре– и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы, в головном мозге и ЖКТ; способствует открытию калиевых и кальциевых каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение нервного импульса. Замедляет разрушение катехоламинов и стабилизирует их содержание в ЦНС. Анальгезирующий эффект обусловлен снижением активности ноцицептивной и увеличением – антиноцицептивной систем организма.

Первые публикации по применению трамадола в клинике относятся к началу 80–х годов ХХ века, т.е. его медицинское применение имеет уже 20–летнюю историю.

Агонисты опиоидных m(мю)–рецепторов включают вещества и препараты разной анальгетической мощности, в том числе традиционные сильные опиоидные анальгетики – морфин, фентанил, пиритрамид, а также менее сильные – промедол, просидол, трамадол, кодеин. Этой группе опиоидов присущи такие побочные свойства, связанные с депрессией стволовых структур и центров продолговатого мозга, как седация (реже эйфория), общая слабость, угнетение кашлевого рефлекса, в больших дозах – угнетение дыхания (брадипноэ, апноэ) и кровообращения (гипотензия, брадикардия). Наряду с этими тормозящими влияниями опиоидные агонисты обладают активирующим действием на рвотные центры с возможным развитием тошноты и рвоты, а также на гладкую мускулатуру полых органов, результатом чего могут быть нарушения моторики последних (запоры, задержка мочи и желчи, тенденция к бронхоспазму). Все эти серьезные побочные эффекты наиболее выражены у самых мощных опиоидных анальгетиков (фентанил, морфин) и реже проявляются у препаратов с меньшим анальгетическим потенциалом [16].

Все опиоидные агонисты, кроме трамадола, обладают специфической способностью вызывать зависимость – физическую и психическую, поэтому они включены Международной Конвенцией о наркотиках в разряд наркотических средств, находящихся под контролем [47], и на них распространяются особые правила назначения, выписки, учета, хранения, транспортировки, отчетности, определенные соответствующими приказами Минздрава РФ [4].

Трамадол (Трамал) – это опиоидный агонист, стоящий особняком среди всех представителей опиоидов этого класса, прежде всего потому, что в отличие от них он не принадлежит к наркотическим средствам. Трамадол причислен к сильнодействующим средствам и выписывается на рецептурном бланке для сильнодействующих веществ [4,17,2]. Это подтверждено обширным клиническим опытом его использования во всем мире и специальными научными исследованиями его наркотического потенциала [31,40,42].

Механизм анальгетического действия трамадола не полностью идентичен механизму действия других опиоидных агонистов. В отличие от них трамадол имеет двойной механизм действия [33].

За счет слабых опиоидных и средних неопиоидных эффектов трамадол относится к анальгетикам средней силы. Необычность двойного механизма действия трамадола объясняется тем, что часть его молекул активирует противоболевые m–опиоидные рецепторы.

При этом сродство трамадола к этим рецепторам в 6 тысяч раз слабее, чем у морфина, поэтому наркогенный потенциал этого препарата минимальный. Вторая часть молекул трамадола одновременно активирует неопиоидные противоболевые системы – ингибирует обратный захват серотонина или норадреналина в нервных синапсах. За счет активации неопиоидных норадренергической и серотонинергической систем трамадол угнетает передачу болевых импульсов на спинальном уровне. Эффект от каждого механизма действия достаточно слабый, но в целом происходит не просто суммация, а многократное усиление общего обезболивающего действия. Именно синергизм двух механизмов действия трамадола обусловливает его высокую эффективность. Низкая аффинность трамадола к опиатным рецепторам объясняет тот факт, что в рекомендуемых дозах трамадол не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно–кишечного тракта (запоров) и мочевых путей, при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что способность вызывать психическую и физическую зависимость у трамадола практически отсутствует. В практике европейских клиницистов, которые применяют этот препарат с конца 70–х годов XX века, злоупотребление трамадолом встречалось очень редко. Так, за первый 14–летний период его применения число сообщений о злоупотреблении трамадолом (при пересчете на миллион выписанных условных доз) составило 0,23, что в 40 и 30 раз ниже, чем при применении дигидрокодеина и кодеина фосфата в эквивалентных дозах. В связи с этим трамадол не внесен в Конвенцию о наркотиках, находящихся под международным контролем, и не подлежит специальному учету, как наркотический анальгетик. Все формы препарата входят в «Список сильнодействующих препаратов» ПККН и выписываются на рецептурной форме 148/у.

Результаты, полученные за 3 года исследования препарата после его выведения на рынок в США (Cicero et al., 1999), свидетельствуют о том, что степень развития лекарственной зависимости была низкой. В период знакомства врачей с препаратом в течение первых 18 месяцев частота развития зависимости была наиболее высокой и достигала максимума – около 2 случаев на 100000 пациентов, получавших препарат, однако в последующие 2 года наблюдалось достоверное снижение частоты развития зависимости (р=0,011), достигая показателя менее 1 случая на 100000 пациентов в последние 18 месяцев. Подавляющее количество случаев развития лекарственной зависимости (97%) было выявлено среди лиц, которые в анамнезе имели лекарственную зависимость на другие вещества. Анализируя опыт применения Трамала в США, можно определить такое противопоказание к его назначению, как лекарственная зависимость в анамнезе. С особой осторожностью следует назначать препарат в группах риска по лекарственной зависимости, лечение должно проводиться в течение короткого времени под постоянным врачебным контролем.

Анальгетическая активность составляет 0,05–0,09 активности морфина (по некоторым источникам – в 5 раз ниже, чем у морфина, и в 2 раза выше активности кодеина); по эффективности 50 мг трамадола эквивалентны 1000 мг метамизола [21,19]. Таким образом, область применения Трамала – боль умеренной интенсивности.

Важнейшим критерием безопасности любого опиоида является малая выраженность его центрального депрессивного действия на дыхание и кровообращение. В многочисленных исследованиях не установлено значимого угнетения дыхания у послеоперационных пациентов под влиянием трамадола в диапазоне терапевтических доз от 0,5 до 2 мг на 1 кг массы тела даже при внутривенном болюсном введении, тогда как морфин в терапевтической дозе 0,14 мг/кг статистически достоверно и значительно снижает частоту дыхания и повышает напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе [33]. В рекомендуемых дозах препарат не вызывает депрессии дыхания, но нельзя исключить, что она возможна при превышении этих доз. Угнетающего действия на кровообращение трамадол не оказывает. Напротив, при внутривенном введении 0,75–1,5 мг/кг он может повышать систолическое и диастолическое артериальное давление на 10–15 мм рт.ст. и несколько увеличивать частоту сердечных сокращений с быстрым возвратом к исходным значениям, что объясняется симпатомиметическим компонентом его действия. Не отмечено влияния препарата на уровень гистамина в крови и на психические функции [33].

Биотрансформация осуществляется в печени путем деметилирования и конъюгации с образованием 11 метаболитов (1 из них – активный). Экскретируется преимущественно почками (90%) и кишечником (около 10%). При нарушении функций печени и почек (Cl креатинина менее 80 мл/мин) замедляется элиминация.

Время полужизни при оральном или внутривенном введении составляет 5–6 ч, оно может увеличиваться у пациентов с нарушенной функцией печени, почек. [37].

Трамал – четвертый наиболее часто назначаемый анальгетик в мире – используется для лечения как онкологической, так и неонкологической боли в 70 странах мира (рис. 1).

Рис. 1. Применение Трамала в ежедневной практике (по Л.П. Ананьевой, 2003 [3])

Трамадол имеет выгодные фармакокинетические характеристики. Абсолютная его доступность при внутримышечном введении приближается к 100%, при ректальном – 78%, при оральном – 68% (с последующим повышением при продолжении терапии). Эти показатели значительно выше, чем у морфина и петидина. Пиковая концентрация препарата в плазме при приеме per os достигается через 1,6–2 ч.

Связь с белками плазмы – 20%. Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и другие гистогематические барьеры.

Противопоказаниями к применению трамадола являются:

– повышенная чувствительность к трамадолу гидрохлориду или опиатам;

– острое отравление алкоголем, снотворными, анальгетическими или психотропными препаратами (т.е. средствами, действующими на нервную систему);

– одновременное применение ингибиторов МАО и двухнедельный период после их отмены;

– беременность и период лактации (применение возможно однократно только по жизненным показаниям);

– синдром отмены наркотиков;

– детский возраст до 14 лет.

Описанные побочные эффекты трамадола включают: головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, запор. Редко отмечается влияние на сердечно–сосудистую систему (тахикардия, гипотензия и ортостатический коллапс).

Возможны осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта (например, боли в животе, чувство переполненности желудка), кожные реакции (прурит, сыпь, уртикарии).

В очень редких случаях развиваются моторная слабость, изменение аппетита, затуманенность зрения, нарушения при мочеиспускании. Крайне редко наблюдаются различные побочные эффекты со стороны психической сферы, которые индивидуально варьируют по интенсивности и проявлениям (в зависимости от характера пациента и длительности терапии). Это включает в себя изменение настроения (часто улучшение, реже – дисфория), изменение активности (часто подавление, редко – повышение) и нарушение восприятия (поведенческие реакции, нарушение ощущений). Очень мала вероятность возникновения аллергических реакций (бронхоспазм, ангионевротический отек) и анафилактических проявлений.

Очень редко развиваются эпилептиформные судороги. Они возможны в основном после назначения высоких доз трамадола, либо при одновременном приеме препаратов, которые могут понижать судорожный потенциал (т.е. антидепрессантов или антипсихотических средств). Повышение артериального давления и брадикардия проявляются в очень редких случаях.

Не исключается возможность ухудшения астматического состояния. Иногда отмечается подавление дыхания, как правило, в случае значительного превышения рекомендованных доз либо при комбинировании с другими центральными депрессантами.

Крайне редко при длительном приеме высоких доз трамадола может развиваться зависимость и реакции отмены: ажитация, возбужденность, нервозность, бессонница, гиперкинезы, тремор и желудочно–кишечные нарушения. В ряде случаев отмечается повышение уровней печеночных ферментов при приеме трамадола.

Симптомы передозировки: кома; эпилептические судороги; миоз; рвота; сердечно–сосудистый коллапс; падение артериального давления; тахикардия; сужение или расширение зрачков; затруднение дыхания (вплоть до остановки).

Трамадол является агонистом опиатов. В связи с этим опиатоподобные эффекты могут быть купированы с помощью антагонистов морфина (например, налоксон). Судороги, появляющиеся при токсических дозировках, могут быть устранены с помощью препаратов из группы бензодиазепинов (диазепам).

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Трамадол не должен назначаться пациентам, принимающим ингибиторы МАО либо принимавшим эти препараты менее чем за 14 дней.

При терапии препаратом совместно с другими лекарственными средствами, которые также оказывают влияние на центральную нервную систему (например, транквилизаторы или снотворные средства), а также при приеме алкоголя побочные эффекты, характерные для трамадола, могут быть более выражены.

Одновременный или предшествующий прием карбамазепина (индуктора ферментов) может снижать анальгетический эффект либо укорачивать период действия трамадола.

Комбинирование трамадола с анальгетиками группы агонистов/антагонистов (бупренорфином, налбуфином, пентазоцином) не рекомендуется, т.к. анальгетический эффект чистого агониста теоретически может снижаться.

Трамадол может индуцировать судороги и увеличивать судорожный потенциал у селективных ингибиторов захвата серотонина, трициклических антидепрессантов, антипсихотических препаратов и других средств, снижающих судорожный порог.

Дозировка подбирается индивидуально с учетом интенсивности болей. Максимальная суточная доза всех форм препарата не должна превышать 400 мг. Отдельное удобство представляет наличие большого количества лекарственных форм (табл. 1).

Интервал между дозами – 4–6 часов. При нарушении функции почек или печени необходимо индивидуально подобрать дозу.

Показано, что у пожилых пациентов в возрасте до 75 лет фармакокинетика трамадола не меняется по сравнению с молодым возрастом. У больных старше 75 лет концентрация трамадола в крови повышается на 17% [41], так что для престарелых больных рекомендуется не превышать суточную дозу в 300 мг [46].

Обычно используют трамадол в дозах 100–200 мг на 70 кг массы тела, что обеспечивает создание в крови анальгетической концентрации – 100 нг/мл и более (Lintz W. еt al., 1986). На фоне приема препарата отмечают стабильность параметров кровообращения.

Клиническое применение трамадола гидрохлорида

Препарат применяется в клинике уже более 20 лет. За это время уточнены показания к его применению, его анальгетические свойства и побочные, оптимальные способы и методы применения. Трамадол нашел свое место в ревматологии, онкологии, травматологии, хирургии, неврологии, кардиологии и т.д.

Ревматология

Болевые синдромы, связанные с поражением опорно–двигательного аппарата – очень частая причина обращения пациентов к врачу [28].

В основе большинства ревматических болезней лежит хроническое иммунное воспаление, которое носит системный, прогрессирующий, самоподдерживающий характер. Для ревматических болезней характерны периоды обострений и стабилизации состояния. При этом боль может носить характер острого приступа (подагра, артрит при ревматической лихорадке), но чаще всего имеет хронический характер и требует непрерывной многомесячной или многолетней терапии [3; 26]. Неадекватно леченная острая и хроническая боль является основной проблемой, ухудшающей качество жизни у этой категории больных.

Наиболее часто с обезболивающей целью назначаются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Причем чем меньше успех такой терапии, тем более высокие суточные дозы назначаются больным. То, что лечение неселективными («классическими») НПВП, такими как диклофенак, пироксикам, ибупрофен и др., сопряжено с развитием побочных явлений со стороны желудочно–кишечного тракта, гепатобилиарной системы, сердечно–сосудистой системы, почек, особенно у пожилых людей, в последние годы хорошо освещено в литературе [48]. Показаны дозозависимое увеличение частоты осложнений НПВП и худшая их переносимость у лиц, страдающих заболеваниями суставов (Wolfe F et al., 2000). Кроме того, при применении НПВП отмечается нежелательное взаимодействие с рядом препаратов (антикоагулянты, антиэпилептические, антигипертензивные средства, диуретики), часто используемые в лечении сопутствующей патологии. В последние годы получены данные о резком возрастании риска развития поражения слизистой желудочно–кишечного тракта (язвообразование) при использовании ацетаминофена в суточных дозах, превышающих 2 г, и при сочетании приема таких доз ацетаминофена с НПВП [35].

В случаях воспалительного генеза болей в суставах или периартикулярных тканях назначение НПВП оправдано, а выбор препарата во многом зависит от факторов риска развития осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта или сердечно–сосудистой системы. При отсутствии же признаков воспаления в суставах на первый план выходит терапия анальгетическими средствами. Преимущественно нуждаются в этих препаратах две большие группы больных – пациенты с остеоартрозом («механический» тип болей в суставах) и пациенты с синдромом фибромиалгии.

Изучение трамадола гидрохлорида было проведено при различных ревматических заболеваниях [3, 26].

Остеоартроз может развиваться на фоне эндокринопатий, генетических дефектов или как исход воспалительных заболеваний суставов. Трамадол купирует сильную и умеренную боль при лечении остеоартроза крупных суставов в такой же степени, как диклофенак или мелоксикам, не оказывая при этом побочных действий, присущих НПВП. Schnitzer с соавт. [45] показали, что препарат эффективен в отношении болевого синдрома, кроме того, сочетанное применение трамадола с напроксеном позволило снизить дозу последнего. Трамадол применяется при остеоартрозе в дозах от 50 до 200 мг в сутки. Сравнительно частые побочные реакции при применении препарата (тошнота, головокружения, запоры и сонливость) можно существенно уменьшить при титровании дозы (в течение 3–х дней, увеличивая дозу по 25 мг) (Л.И. Алексеева, 2002) [1].

Боли в нижней части спины могут иметь различный генез, в том числе: серонегативные спондилоартропатии, ревматоидный артрит, гиперостоз Форестье, болезнь Шеейрмана–Мау, остеохондроз, позвоночный (поясничный) стеноз, охроноз, туберкулез позвоночника (болезнь Потта), опухоли, синдром фибромиалгии. Трамадол оказался высоко эффективным при болях в нижней части спины, достоверно уменьшая болевой синдром при ревматоидном и других артритах, а также некоторых системных заболеваниях соединительной ткани. Большой интерес представляет возможность комбинирования трамадола и НПВП при лечении боли в нижней части спины (Шостак Н.А. 2002, Чичасова Н.В., 2003). При этой комбинации включаются три антиноцицептивных механизма, а уменьшение дозы НПВП снижает частоту развития гастропатий.

Синдром фибромиалгии (СФ) – одно из наиболее частых ревматологических заболеваний, характеризующееся диффузными болями, утомляемостью скелетной мускулатуры и снижением уровня болевого порога при пальпации в характерных местах, обозначаемых как «болезненные точки». СФ может протекать как изолированно, так и развиваться на фоне других ревматических болезней, усугубляя страдания пациента. Фармакотерапия синдрома фибромиалгии направлена в первую очередь на купирование боли.

Наряду с анальгетиками периферического действия (НПВП) и вспомогательными анальгетическими средствами (антидепрессанты, нейролептики, миорелаксанты), применяется анальгетик центрального действия трамадол [27].

Применение трамадола при синдроме фибромиалгии показало его эффективность более чем у 60% больных (Чичасова Н.В., 1998). При этом уменьшение боли большинство больных СФ отмечают через 3–5 суток после начала приема трамадола в суточной дозе 100 мг. К месяцу непрерывной терапии достоверно снижаются не только уровни боли и скованности, но и улучшается сон, психологическое состояние больных, увеличивается работоспособность. При отсутствии клинического эффекта от приема препарата в дозе 100 мг в сутки дозу трамадола увеличивают по 50 мг 1 раз в 1–2 нед. до 200–300 мг в сутки, что позволяет добиться эффекта у ряда больных. Длительная терапия (4–6 мес.) приводит к уменьшению выраженности вегетативных и функциональных расстройств, восстановлению нормального уровня болевого порога в области болезненных точек (у 15–20% больных). После отмены трамадола клинический эффект в большинстве случаев сохраняется 1–6 мес.

Наиболее частыми побочными эффектами трамадола (Чичасова Н.В., 1994) при фибромиалгии являются головокружение, сонливость, которые развиваются, как правило, в первые дни приема. Иногда в начале терапии может возникнуть тошнота, которая является преходящим явлением и в случае необходимости может быть купирована назначением метоклопрамида. Для уменьшения частоты нежелательных реакций целесообразно начинать лечение с 50–100 мг/сут, с дальнейшим постепенным увеличением дозы при необходимости по 50 мг 1 раз в 2–4 недели до 150–250 мг/сут. Превышение дозы более 300 мг/сут. нецелесообразно, так как не дает отчетливого увеличения эффекта и хуже переносится больными. Трамал может применяться в течение длительного времени (6 месяцев) без развития толерантности, физической, психической зависимости, синдрома отмены.

Особенный интерес вызывают результаты успешного сочетанного применения трамадола и НПВП в ревматологии. Такое сочетание позволяет не только достигнуть адекватного анальгетического эффекта с минимальными побочными реакциями, но и уменьшить дозы НПВП. Добавление трамадола хорошо помогает при неэффективности периферических анальгетиков. При ревматоидном артрите дополнительная терапия трамадолом при недостаточном обезболивающем эффекте НПВП достоверно уменьшает показатели болевого синдрома и уменьшает функциональную недостаточность. Важно, что трамадол можно комбинировать с ацетаминофеном, традиционными НПВП и специфическими ингибиторами ЦОГ–2. Препарат не имеет побочных действий, характерных для НПВП и может применяться пациентам с лекарственной гастропатией, при язвенной болезни желудка, а также печеночной, сердечной и почечной недостаточностью.

Трамадол относится к достаточно безопасным препаратам, так как его анальгетические дозы не приводят к нарушению жизненно важных функций. Примерно в половине случаев трамадол не дает никаких побочных эффектов. В то же время побочные свойства разной степени выраженности – седация, головокружение, тошнота и рвота, снижение аппетита, сухость во рту, запор – нередко побуждают пациентов прекратить лечение. По данным разных авторов, применявших трамадол в ревматологии [1,27,28], отмена происходит в 10–25% случаев. Основной причиной служит развитие головокружения. В большинстве случаев побочные действия трамадола постепенно исчезают в течение первых дней терапии. Медленное, в течение 2–3 дней, увеличение дозы (титрование дозы) в начале терапии помогает избежать неприятных последствий при приеме этого препарата.

Имеющиеся в литературе данные позволяют признать трамадол достаточно удобным анальгетиком для коррекции разнообразных проявлений острой и хронической боли умеренной и сильной интенсивности не только в онкологии, но и в ревматологии.

В последнее время трамадола гидрохлорид признан альтернативой при лечении мышечно–скелетных болей, особенно у пациентов с болями умеренной и сильной интенсивности, которым не помогают или которые имеют противопоказания к назначению ацетаминофена, НПВП или слабых опиоидов. Американским колледжем ревматологов в сентябре 2000 г. были даны новые рекомендации по лечению остеоартроза коленных и тазобедренных суставов, согласно которым, в частности, ацетоминофен и НПВП назначают при слабых и умеренных болях, а трамадол может быть рекомендован при умеренных и сильных болях. Суточные дозы Трамала 100–150 мг/сут дают хороший анальгетический эффект при «механическом типе» болей, являются безопасными в отношении ЖКТ, редко вызывают реакции со стороны ЦНС (обычно они возникают, как следствие индивидуальной непереносимости препарата в первые дни приема) [32].

Анальгетическая терапия трамадолом может быть полезной у пациентов со средней или сильной болью, когда проводимая антиревматическая терапия оказывает недостаточный анальгетический эффект, в частности:

– при обострении болевого синдрома на фоне приема НПВП, когда увеличение дозы последних нежелательно (гастропатии, язвенная болезнь желудка или 12–перстной кишки);

– у больных, получающих глюкокортикостероиды, так как применение трамадола не увеличивает риск развития серьезных желудочно–кишечных расстройств;

– при осложнениях специфического лечения – переломы костей на фоне остеопороза, при развитии асептических некрозов костей;

– при усилении болей на фоне развития системных проявлений – полиневропатии, васкулитов и др. сосудистых расстройств, сопровождающихся «ишемической» болью;

– при присоединении сопутствующих заболеваний (herpes zoster);

– при непереносимости НПВП;

– больным, которым НПВП противопоказаны;

– при временной необходимости усилить анальгетическую терапию, например, при подборе или отмене базисной терапии.

Таким образом, главный принцип применения трамадола гидрохлорида в ревматологии – подключение его как дополнительного средства с целью повышения эффективности обезболивания и безопасности проводимой противоревматической терапии.

Неврология

Одной из наиболее сложных неврологических проблем остается невропатическая боль. Наиболее часто встречающимися видами невропатической боли являются диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия, комплексный регионарный болевой синдром и центральная постинсультная боль [15].

Лечение синдрома невропатической боли подразумевает воздействие на этиологические факторы, являющиеся причиной заболевания, сопровождающегося развитием боли и лечение собственно болевого синдрома. Для купирования болевого синдрома применяют местные анальгетики; адьювантные средства и анальгетики из группы опиатов.

Проблема назначения опиатов при невропатических болях до настоящего времени остается достаточно дискуссионной. У части пациентов с невропатической болью применение опиатов может обеспечить оптимальное соотношение между анальгетической активностью и побочными эффектами терапии. К примеру, опиаты в ряде случаев могут быть предпочтительнее и мягче переноситься пожилыми пациентами, чем многие другие адьювантные анальгетики, такие как трициклические антидепрессанты и многие антиконвульсанты. Однако в настоящее время опиаты не могут считаться препаратами выбора при лечении невропатических болей. Трамадол – единственный препарат из этой группы который рекомендуется при многих хронических болевых синдромах [36].

Трамадол с успехом применяется также для лечения головной боли напряжения [43].

Онкология

Боль – одно из самых страшных страданий, преследующих онкологического больного. Около 3,5 млн. больных ежедневно страдают от болей разной интенсивности в Российской Федерации число их составляет более 300000 человек [5].

По разным данным, около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания испытывают боли в диапазоне от умеренных до сильных.

Последние недели и месяцы жизни больные с IV стадией проводят в состоянии крайнего дискомфорта, поэтому при наличии минимально благоприятного прогноза необходимо обеспечивать этой категории больных максимально удовлетворительные условия жизни [12].

Боль по своей природе может быть классифицирована, как острая либо хроническая. Длительность острой боли составляет меньше 3 мес., хронической – больше 3 мес., что обусловливает различие в подходе к больному и терапевтической тактике.

Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по схеме, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г.:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Схема лечения боли (ВОЗ)

Боль слабая/умеренная – ненаркотические анальгетики.

Боль средней интенсивности – слабые опиоиды.

Интенсивная боль – сильные опиоиды.

Мучительная боль – инвазивные методы обезболивания

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Известно, что использование 3–х ступенчатой схемы ВОЗ позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов (Enting R.H. et al., 2001).

Для достижения адекватного обезболивания с использованием оптимальных доз препаратов следует соблюдать ряд основополагающих принципов лечения хронической боли у инкурабельных онкологических больных [5, 22]:

– дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли;

– назначать анальгетики строго «по часам», а не «по требованию», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли;

– анальгетики применять «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего;

– предпочтительно применение препаратов внутрь, использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил);

– побочные эффекты анальгетиков необходимо предупреждать и в случаях их возникновения проводить адекватное лечение.

Трамадол достаточно часто [19] применяется для лечения как острого (послеоперационного – п/о БС), так и хронического (ХБС) болевого синдрома у онкологических больных.

Трамал целесообразно назначать при неосложненном умеренном ХБС соматического (поражение опухолью или ее метастазами костей скелета, мягких тканей, мышц, кожи, внешних лимфатических узлов) или висцерального (поражение внутренних органов и/или оболочек – плевры, брюшины, внутренних лимфатических узлов) типа. Через эту фазу ХБС проходят все инкурабельные онкологические больные, и длительность ХБС умеренной интенсивности колеблется в широких пределах, что обусловлено индивидуальными темпами роста опухоли (Н.А. Осипова, 2003).

Трамадол добавляют к терапии НПВП, когда она становится недостаточно эффективной. Наличие разных лекарственных форм дает возможность избрать оптимальную из них для конкретного пациента. В большинстве случаев применимы привычные оральные формы (капсулы, таблетки ретард), а при отсутствии такой возможности (пациенты с дисфагией при раке пищевода, желудка) может быть использован другой неинвазивный способ введения – ректальный. В виде инъекции трамадол при длительном лечении ХБС обычно не используется в силу инвазивности.

Подбор оптимальной дозы препарата начинается с минимальной разовой дозы 50 мг (1 капсула) с целью оценки как анальгетического действия, так и переносимости препарата. При хорошей анальгезии и переносимости сохраняют эту разовую дозу, вводимую 3–4 раза в сутки (с учетом продолжительности анальгезии). При недостаточности обезболивания спустя 40–60 мин. следует принять вторую аналогичную дозу и оценить ее действие. Если спустя 1 час будет достигнуто достаточное обезболивание, то терапию осуществляют разовыми дозами 100 мг до 4 раз в сутки (капсулы или свечи), но более целесообразно рекомендовать больному длительный прием таблеток ретард 150–200 мг 2 раза в сутки, что значительно удобнее (первая доза утром после сна, вторая – вечером перед сном). Дополнительные неопиоидные анальгетики назначают по собственной схеме.

Клиническое исследование трамадола у онкологических больных с ХБС [20,21,22] показало, что при исходной умеренной боли препарат всегда вызывает ее устранение.

Комбинация трамадола с ненаркотическими анальгетиками может быть эффективна в течение более или менее длительного периода в зависимости от течения онкологического процесса. Такая терапия (пока она эффективна) более доступна для пациентов, чем лечение наркотиками, учитывая еще не сформировавшуюся систему полноценного обеспечения наркотическими анальгетиками онкологических больных в нашей стране [20,22].

Лечение трамадолом обычно хорошо переносится пациентами. При достижении анальгезии улучшается качество жизни – ночной сон, настроение, физическая активность.

По разным данным [6,14,22], побочные эффекты трамадола у онкологических больных наблюдаются примерно в половине случаев и проявляются чаще всего преходящей сонливостью, реже – тошнотой (очень редко рвотой), сухостью во рту. Запоры, осложняющие терапию кодеином или морфином, не характерны, как и задержка мочи. Возможно преходящее головокружение. Сонливость и тошнота, проявляющиеся в начале лечения, как правило, прекращаются в течение 1–2 недель и в большинстве случаев не требуют коррекции. При наличии подобных симптомов больным рекомендуют прилечь после приема Трамала на 30–40 минут. При упорной тошноте показано назначение противорвотного средства (метоклопрамид по 10–20 мг 3–4 раза в сутки с постепенным прекращением по мере стихания тошноты).

Послеоперационная боль

Среди других острых болевых синдромов (суставных, корешковых, ишемических, спастических и др.) послеоперационный болевой синдром занимает особое место, поскольку связан с острым повреждением тканей и органов пациента разной степени выраженности, сопровождающимся нарушением их функций.

Большую часть оперативных вмешательств в разных областях хирургии составляют операции средней травматичности. Это такие широко распространенные операции, как холецистэктомия, аппендэктомия, грыжесечение, радикальная мастэктомия, тиреоидэктомия, трансвагинальная ампутация шейки матки, некоторые сосудистые вмешательства и др. По сравнению с радикальными внутриполостными эти операции менее травматичны, но могут сопровождаться значительным послеоперационным болевым синдромом.

Нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, кеторолак) позволяют добиться безболевого комфорта у большого количества больных [9], однако их действия не всегда достаточно и к схеме терапии требуется подключение опиоида. Однако традиционные опиоиды (морфин, промедол и др.) для пациентов после таких операций мало подходят, поскольку их применение, особенно в ранний период после общей анестезии, опасно развитием центральной депрессии дыхания и требует наблюдения за больным в условиях отделения реанимации. Между тем по своему состоянию больные после таких операций не нуждаются в госпитализации в отделение реанимации, но им требуется хорошее и безопасное обезболивание. Кроме того, некоторые больные, перенесшие оперативные вмешательства с меньшей инвазией, например по поводу варикозной болезни нижних конечностей, не могут получать НПВП по причине индивидуальной непереносимости, либо вследствие патологии ЖКТ [10]. НПВП могут вызывать гастропатию, изъязвление слизистой желудка, гипокоагуляцию (за счет снижения агрегации тромбоцитов), аллергические реакции.

В этих случаях применение трамадола позволяет решить проблему послеоперационного обезболивания, не подвергая больных излишнему риску (табл. 2).

Основная тенденция клинических исследований последних лет в области послеоперационного обезболивания – использование принципа мультимодальности защиты от боли с акцентом на профилактическую (до нанесения травмы и появления боли) защиту.

Наиболее благоприятные результаты при сочетании трамадола с анальгетиками периферического действия из ряда НПВП или метамизола. Предпочтительным является использование одного из НПВП согласно концепции упреждающей анальгезии, то есть с введением первой дозы перед началом операции и с продолжением терапии этим препаратом после операции в сочетании с трамадолом [23,8,10].

Послеоперационное обезболивание поддерживается плановым применением одного из НПВП в рекомендуемой суточной дозе в сочетании с трамадолом, при этом достигается хорошая анальгезия при активном состоянии оперированных больных без серьезных побочных симптомов, свойственных морфину и промедолу (сонливость, вялость, гиповентиляция легких). Методика послеоперационного обезболивания на основе трамадола в сочетании с одним из анальгетиков периферического действия эффективна, безопасна, позволяет проводить обезболивание пациента в общей палате, без специального интенсивного наблюдения.

Из побочных эффектов трамадола при применении его для послеоперационного обезболивания могут встречаться тошнота, головокружение, сухость во рту, однако эти реакции на являются продолжительными и, как правило, не требуют отмены препарата [25,7].

Общим принципом послеоперационного обезболивания следует считать применение комплексного подхода (использование анальгетических средств, действующих на все уровни развития болевой реакции). Благодаря взаимному синергизму или потенцированию при этом можно достичь максимальной эффективности анальгезии без ущерба безопасности, без использования высших доз анальгетиков, при которых максимально проявляются побочные эффекты. Многокомпонентная непрерывная защита пациента от боли позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, обеспечивает стабильность гомеостаза больного.

Прежде всего при составлении плана послеоперационной анальгезии следует придерживаться ряда общих принципов:

– терапия должна быть этиопатогенетической (при спастической природе боли достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик);

– назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли и быть безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения АД, расстройства ритма);

– продолжительность применения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома;

– монотерапия наркотиками не должна применяться; наркотический анальгетик в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента [24]. Ниже приведен примерный график фармакотерапии послеоперационной боли (табл 3.)

Помимо применения трамадола в качестве анальгетика, с 1989 г. он используется для купирования мышечного тремора в ближайшем постнаркозном и послеоперационном периодах (Лебедева Р.Н., 1989).

Комбинированные препараты

В силу того, что сочетание приема опиоидных анальгетиков с анальгетиками периферического действия (ацетаминофеном, кеторолаком, диклофенаком) показало свою большую эффективность; позволяя уменьшить дозы каждого из вводимых препаратов, создаются и применяются комбинированные препараты, включающие вещества с разными механизмами действия.

Эти комбинированные лекарства обладают преимуществами противовоспалительного и обезболивающего препаратов, сочетание которых приводит к взаимному усилению их фармакологического эффекта. Сравнительно недавно за рубежом была апробирована комбинация ацетаминафена с трамадолом – залдиар (Zaldiar) [44], выгодно сочетающий особенности их фармакокинетики.

Одна таблетка Залдиара содержит 37,5 мг трамадола и 325 мг ацетаминофена. В результате использования этой комбинации обезболивающий эффект развивается менее чем через 20 мин и длится более 5 часов [38].

Было проведено четырехнедельное многоцентровое сравнительное исследование применения комбинаций трамадол/ацетаминофен (Залдиар) и кодеин/ацетаминофен у пациентов с хронической болью в спине и болью, обусловленной остеоартрозом. Залдиар продемонстрировал более благоприятный профиль переносимости по сравнению с комбинацией кодеин/ацетаминофен (реже наблюдались такие побочные эффекты, как запоры и сонливость) [39].

К наиболее распространенным (і 5%) побочным явлениям при применении Залдиара относятся тошнота, головокружение, сонливость, рвота.

Мета–анализ семи рандомизированных двойных слепых, плацебо – контролируемых исследований, в ходе которых 1763 пациента с умеренными или сильными послеоперационными болями получали трамадол в сочетании с ацетаминофеном, показал более высокую эффективность комбинации по сравнению с применением отдельных компонентов [34].

23–месячное открытое исследование (Alwine L.H., 2000) показало отсутствие обусловленных действием простагландинов побочных эффектов со стороны желудочно–кишечного тракта и почек, отсутствие влияния на агрегацию тромбоцитов и низкую степень лекарственных взаимодействий. Толерантность не развивается даже при длительном применении Залдиара.

Заключение

Трамадол (Трамал) занимает особое место среди всех опиоидных анальгетиков, что определяется своеобразием механизма центрального действия и клинической фармакологии. Он отличается от традиционных наркотических анальгетиков морфинового ряда менее выраженным анальгетическим действием, но одновременно и менее выраженными побочными свойствами. В анальгетических дозах он лишен главных опасных свойств морфина и его аналогов – депрессивного действия на витальные функции и способности вызывать опиоидную зависимость. Поэтому он более безопасен, чем другие опиоиды и причислен не к наркотическим, а к сильнодействующим средствам. Трамадол имеет преимущества и перед традиционным опиоидом аналогичной анальгетической потенции – кодеином, принадлежащим к ряду наркотиков и не имеющим столько разнообразных неинвазивных и инъекционной формы.

Все эти особенности трамадола позволяют успешно и широко использовать его для лечения острых и хронических болевых синдромов умеренной интенсивности в разных областях медицины, включая хирургию, онкологию, неврологию и ревматологию, где его роль особенно велика.

Являясь сильнодействующим средством с опиоидной активностью, препарат требует ответственного отношения со стороны врача при лечении неонкологической боли. В то же время рассматриваемый препарат расширяет арсенал средств обезболивания в лечении умеренных послеоперационных болей, умеренных и сильных хронических болевых синдромов при болезнях костно–мышечной системы. Применяемый по строгим показаниям, он может уменьшить страдания больного и обеспечить улучшение качества жизни.

Постоянный адрес ссылки:

Применение трамадола гидрохлорида в широкой клинической практике (обзор литературы)

Оценка новости


Во Флоридском университете созданы экспериментальные контактные линзы, которые одновременно служат и емкостями для глазных капель

Они не только исправляют дефекты зрения, но и постоянно снабжают глаз микроскопическими порциями лекарства. Ученые полагают, что подобные линзы удастся использовать для введения антибиотиков и препаратов для борьбы с глаукомой.

Эти исследования пока находятся в начальной стадии, и для их завершения понадобятся еще годы интенсивной работы, технических усовершенствований и клинических испытаний.

Постоянный адрес ссылки:

Во флоридском университете созданы экспериментальные контактные линзы, которые одновременно служат и емкостями для глазных капель

Оценка новости


Репортаж из научной лаборатории саратовского института \Микроб\, где создают лекарства от сибирской язвы

В этом уникальном закрытом учреждении не бывает посторонних. Попасть сюда, а тем более снимать, также сложно, как и на ракетной базе. Здесь, за многотонными дверями хранятся самые страшные болезни, которые знает человечество. В том числе и сибирская язва, над которой институт \Микроб\ работает с начала прошлого века.

Можно только догадываться, какие именно задачи решают в институте, но не трудно предположить, что благодаря его работе сегодня в нашей стране антракс (сибирскую язву) способны вылечить в любой инфекционной больнице.

По мнению специалистов, нелегально достать штаммы сибирской язвы из научных лабораторий "Микроба" невозможно. Для этого существует специальная и очень сложная процедура, после которой институт отправит коллегам в России или за рубеж бактерии. Но за последние несколько лет таких обращений не было. Хотя для подготовленного микробиолога вполне реально взять сам вирус из природных условий.

Илья Дроздов, зам. директора НИИ "Микроб": "Поскольку возбудители имеют широкое распространение в природе, всегда сохраняется опасность их применения в антигуманных, нечеловеческих целях".

Эксперты все больше склоняются к тому, что над порошком, который привел в состояние паники почти весь мир, работали настоящие специалисты. Упоминается даже некая лаборатория на территории самих США, где могли тайно создавать антракс. Но недоумение вызывает то, что для удара выбрана именно сибирская язва - не самое смертельное бактериологическое оружие. Более понятно, почему формой доставки смертельных бактерий выбраны почтовые конверты.

Илья Дроздов, зам. директора НИИ "Микроб": "Конверт негерметичен, т.е. из него может возбудитель высвобождаться в окружающую среду, с определенной долей вероятности оно может быть менее эффективно, но заражение состоится".

Постоянный адрес ссылки:

Репортаж из научной лаборатории саратовского института микроб, где создают лекарства от сибирской язвы

Оценка новости



http://xitmobi.ru/|http://icqgroup.ru/|http://je-le.ru/|http://luxe-cards.ru/|http://inetmag4all.ru/