Phones that everyone should know - Белорусские | Наблюдая за инсулин-зависимыми

Разработана / Подросткам предлагают / Диагностика, течение


Дым отечества

С каждым годом россияне выкуривают на 5 миллиардов сигарет больше. Российский табачный рынок - один из самых быстроразвивающихся в мире. В 2003 году россияне выкурили 300 млрд. сигарет, а произведено было почти на треть больше. Эксперты отмечают, что 80% выкуренных сигарет находятся в ценовой нише от 2 до 15 рублей.

Россияне курят свое и некачественное

Курение в России набирает обороты: с каждым годом количество выкуренных сигарет увеличивается на 250 млн. пачек (5 млрд. штук). Табачные компании производят с запасом - 382,7 млрд. штук. «Положительный момент заключается в том, что практически каждая выкуренная сигарета произведена у нас в стране. Импортируется только 3,2% от общего объема рынка, - рассказал член комитета Государственной думы России по бюджету и налогам Иван Саввиди. - Еще одним плюсом является полное отсутствие контрабандной продукции».

По официальным данным, пиратские поставки табака в Россию прекратились в 2001 году. По мнению депутата, в избыточном производстве нет ничего плохого, поскольку излишки продукции вполне могут экспортироваться в соседние страны. «Однако у российских производителей шансов на экспорт сигарет практически нет из-за очень низкого качества сигарет. "Прима" и "Беломор" - неэкспортный товар», - констатировал Саввиди.

Государство поощряет курение, чтобы заработать

Российский рынок отличается от рынков Европы и Америки тем, что цены на нем не унифицированы. В России можно заплатить за пачку папирос или сигарет и 2 рубля, и 60. При этом ставки акцизного налога едины как для дешевых, так и для дорогих сигарет.

Напомним, что с 1 января 2003 года в России была введена комбинированная ставка акцизного налога. Согласно закону сумма налога делится на две части: фиксированную (взимается 60 рублей с каждой тысячи сигарет) и адвалорную (5% от отпускных цен на продукцию).

Дифференцированная ставка была введена, чтобы облегчить жизнь предприятиям, производящим недорогие сигареты, и одновременно увеличить налог на дорогую продукцию. «До принятия закона удельный вес акциза в сигаретах стоимостью до 30 рублей составлял 40--44%, а в дорогих сигаретах - всего 4%. Учитывая, что дешевые сигареты курят порядка 30 миллионов человек, надо было резко перераспределить нагрузку», - пояснил Саввиди.

Однако практика показала, что с изменением системы "табачные" доходы бюджета не увеличились.
По данным Счетной палаты, в 2003 году было собрано на 21,4% меньше налогов, чем было запланировано, - всего 15,9 млрд. рублей. Теперь Счетная палата требует пересмотреть обе ставки акциза - в сторону увеличения.

Понятно, что инициатива Счетной палаты не вызвала энтузиазма у производителей дорогих сигарет. "Мы не согласны с выводами Счетной палаты, - заявил председатель совета директоров ОАО «БАТ-Ява» Леонид Синельников. - В прошлом году было собрано 19,8 млрд. рублей акцизов, что не намного меньше запланированного".

Иван Саввиди считает, что до 15% надо увеличивать только адвалорную составляющую налога. Причем сумма должна рассчитываться не по отпускным ценам, а по розничным. По его мнению, фиксированную ставку налога увеличивать нельзя, иначе в России останутся лишь 4--5 крупнейших компаний, производящих дорогие сигареты. Депутат сообщил, что соответствующий проект закона уже готовится. Однако, по информации ГАЗЕТЫ, такой проект вряд ли увидит свет до конца текущего года.

Постоянный адрес ссылки:

Дым отечества

Оценка новости


Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской
практике

Е.Г. Старостина

В последнее время отмечается повышенный интерес врачей соматических специальностей к психическим расстройствам [1,4]. Среди них особое место занимает генерализованное тревожное расстройство (ГТР) [63]. Главным его проявлением является хроническая тревога.

Тревога – это эмоциональное переживание, при котором человек испытывает дискомфорт от неопределенности перспективы. Эволюционное значение тревоги заключается в мобилизации организма в экстремальных ситуациях. Определенный уровень тревоги необходим для нормальной жизнедеятельности и продуктивности человека. Нормальная тревога помогает адаптироваться к различным ситуациям, она возрастает в условиях высокой субъективной значимости выбора, внешней угрозе, при недостатке информации и времени. Патологическая тревога, хотя и может провоцироваться внешними обстоятельствами, обусловлена внутренними психологическими и физиологическими причинами. Она непропорциональна реальной угрозе или не связана с ней, а главное – не адекватна значимости ситуации и резко снижает продуктивность и адаптационные возможности [69]. Клинические проявления патологической тревоги разнообразны и могут носить приступообразный или постоянный характер, проявляясь как психическими, так – и даже преимущественно – соматическими симптомами. Последнее особенно важно в общемедицинской практике. Концепцию возникновения соматических симптомов–эквивалентов тревоги предложил З. Фрейд: он констатировал, что такие соматические симптомы, как расстройства сердечной деятельности, спазм сосудов, нарушения дыхания, диарея, дрожь, приступы потливости, голода, парестезии и др. сопровождают приступ тревоги в качестве его эквивалентов или как «маскированные» состояния тревоги. Часто эти симптомы замещают у пациента ощущение тревоги как таковой. Он же более 100 лет назад первым описал «тревожный невроз» [70]. Соматические проявления тревоги, а также острого и хронического стресса и депрессии чаще встречаются в таких социально–культурных общностях, где психические расстройства считаются «недопустимыми», «неприличными», а соматическое заболевание – «бедой», «несчастьем», которое может вызывать сочувствие, помощь и поддержку окружающих. Кроме того, к «соматизации» тревоги предрасполагает ряд конституциональных, приобретенных и внешних факторов, таких как психологический склад личности, особенности телесной чувствительности, длительность стресса, а также так называемая алекситимия (недостаточная способность человека распознавать и выражать собственные чувства).

 Клиника

Соматические проявления хронически высокого уровня тревоги разнообразны и включают симптомы, связанные с хроническим мышечным напряжением – головные боли, миалгии, боли в спине и пояснице (часто трактуемые, как «остеохондроз»), мышечные подергивания и др. Часто единственной жалобой при ГТР бывает стойкая слабость, также обусловленная хроническим мышечным напряжением. Кроме того, для тревоги весьма характерны разнообразные вегетативные симптомы: сердцебиение (вплоть до пароксизмальной тахикардии), перебои в сердце, чувство сдавления или сжатия в груди, кардиалгии, ощущение нехватки воздуха, повышение АД, дрожь, спастические боли в животе, сухость во рту, повышенная потливость, тошнота, диарея, бледность или покраснение, «гусиная» кожа». Нередки также головокружение, зуд, крапивница, бронхоспазм, нарушение половых функций. Врача не должен вводить в заблуждение тот факт, что пациенты чаще считают тревогу вторичной по отношению к соматическим симптомам («стало страшно, что сердце остановится», «испугалась, что потеряю сознание»). На самом деле тревога в таких случаях является первичной, а соматические проявления – ее симптомами, а не причиной. Лишь менее 20% пациентов с ГТР сами отмечают типичные для тревоги психологические симптомы [12] – ощущение опасности, беспокойства, постоянного «планирования», сверхконтроля ситуации, «взвинченности»; для их выявления больных нужно активно расспрашивать. Умение распознавать возможные соматические симптомы тревоги важно для врачей соматических специальностей по двум причинам: – необходимость дифференциальной диагностики ГТР и соматических заболеваний; – частое их сочетание друг с другом. Диагностические критерии ГТРпредставлены в таблице 1.

Основным клиническим признаком ГТР является постоянная напряженность, дурные предчувствия, пугливость, неоправданное беспокойство по различным причинам (например, по поводу опозданий, качества выполнения работы, легкого физического недомогания, безопасности детей, финансовых вопросов и т.д.). В последнее время считается, что кардинальной отличительной чертой пациентов с ГТР является то, что они абсолютно не могут переносить неопределенность [24].

Из всех возможных вариантов развития событий больные ГТР заранее предполагают наиболее неблагоприятный, хотя в принципе возможный. Будучи повышенно раздражительными, они проявляют обидчивость, плаксивость, готовность «взорваться по пустякам». Так, например, если кто–то из близких немного задерживается, пациентка бросается к каждому телефонному звонку, ожидая непременного известия о случившемся несчастье. Когда же муж переступает порог дома, у нее сразу же наступает внутреннее облегчение, однако удержаться от «выговора» она, как правило, не может. Другая больная, подходя к дому и увидев у подъезда машину «скорой помощи», сразу же предполагает – что–то случилось именно с ее ребенком; бросившись бегом на пятый этаж и с трудом попав ключом в замок, пациентка обнаруживает сына живым и здоровым, после чего он немедленно получает «нагоняй» по любому подвернувшемуся поводу. Эти т.н. психологические симптомы тревоги нередко обнаруживаются лишь при направленном расспросе больного или в беседе с его родственниками. Гораздо чаще пациенты с ГТР активно предъявляют именно соматические жалобы и жалобы на нарушения сна, особенно на нарушение засыпания, вызванное многократным «прокручиванием» в голове событий, происшедших за день и ожидаемых в будущем, а также разорванный сон. Если пациент жалуется на «стрессы», это также должно насторожить врача на предмет выявления ГТР [12]. Среди внешних признаков у пациента с ГТР обычно можно отметить беспокойные движения, суетливость, привычку что–нибудь теребить руками, тремор пальцев, нахмуренные брови, напряженное лицо, глубокие вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частые глотательные движения. Международная группа по выработке рекомендаций по ГТР [12] предлагает врачам общемедицинской практики с целью скрининга на ГТР задавать пациенту два вопроса: 1) Чувствовали ли Вы большую часть времени за последние 4 недели беспокойство, напряжение или тревогу? 2) Часто ли у Вас бывает ощущение напряженности, раздражительность и нарушения сна? Если хотя бы на один из этих вопросов дан утвердительный ответ, необходим углубленный расспрос с целью активного выявления симптомов ГТР. В клинической практике нередко бывает так, что при наличии психологических и соматических симптомов повышенной тревожности их число или длительность недостаточны для постановки определенного диагноза ГТР по критериям МКБ–10; в таких случаях говорят о субсиндромальной тревоге.

Некоторые аспекты патогенеза

Предположительный нейрофизиологический механизм развития симптомов ГТР представлен на рисунке 1. Когнитивная теория происхождения ГТР, разработанная А. Беком, трактует тревогу, как реакцию на воспринимаемую опасность. У лиц, склонных к развитию тревожных реакций, отмечается стойкое искажение процессавосприятия и переработки информации, в результате чего они считают себя неспособными справиться с угрозой, контролировать окружающую среду. Внимание тревожных пациентов избирательно направлено именно на возможную опасность [72]. Пациенты с ГТР, с одной стороны, твердо убеждены, что беспокойство является своего рода эффективным механизмом, которое позволяет им адаптироваться к ситуации, а с другой стороны, расценивают свое беспокойство, как неконтролируемое и опасное. Такое сочетание как бы замыкает «порочный круг» постоянного беспокойства [85].

Эпидемиология

В первичном звене медицинской помощи ГТР является самым частым из тревожных расстройств [89]. По результатам обследования многих тысяч пациентов, распространенность ГТР в течение жизни в общей популяции составляет 6,5% (по критериям МКБ–10), в общемедицинской практике – 5–10% [53,78,81,90,91] и даже 15% [74]. ГТР занимает второе по частоте место после заболеваний опорно–двигательного аппарата [6]. Распространенность субсиндромальной тревоги, как минимум, вдвое выше, чем ГТР [67], а по некоторым данным достигает 28–76% [76,77], причем в большинстве случаев врачи не рассматривают эти состояния как патологические и не лечат их [17,26]. Частота ГТР у подростков и молодых взрослых невелика, но увеличивается с возрастом [90], делая резкий скачок у женщин после 35, а у мужчин после 45 лет. По мнению других авторов, средний возраст начала ГТР равен 21 году, но возрастное распределение на момент начала заболевания имеет «двугорбый» тип: первичное ГТР может начинаться уже около 13 лет, а вторичное по отношению к другим тревожным расстройствам – как правило, после 30 лет [92]. ГТР вдвое чаще возникает у женщин, у неработающих, а также на фоне соматических заболеваний [90]. ГТР имеет многолетнее волнообразное течение, обостряясь после стрессовых событий [46,53]. Через 5 лет от начала спонтанная полная ремиссия отмечается лишь у трети больных [92,93]. Как правило, к моменту постановки диагноза длительность ГТР составляет 5–10 лет [11,12].

Бремя болезни

Больные ГТР обращаются к врачам общей практики, специалистам и за неотложной помощью, даже если у них нет других психических и соматических заболеваний [45,71,90]. Взрослые лица, имеющие симптомы тревоги, в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2,5 раза – ревматолога, в 2 раза – невропатолога, уролога и ЛОР–врача, в 1,5 раза чаще – гастроэнтеролога и в 1,5 раза чаще обращаются за помощью в стационар. Кроме того, они характеризуются в 2–2,5 раза более выраженным снижением трудоспособности и продуктивности и почти в 2 раза более высокими затратами на медицинское обслуживание [64]. У 39% больных с ГТР отмечается нарушение социального функционирования, что проявляется в снижении производительности труда, уменьшении контактов с окружающими, невыполнении повседневных обязанностей [63].

ГТР входит в первую десятку заболеваний с наибольшей временной нетрудоспособностью и по этому показателю стоит на одном уровне с ИБС, диабетом, болезнями суставов, язвенной болезнью [53], а из психических расстройств – с депрессией [49] или даже опережает ее [88]. В Австралии ГТР занимает третье место как причина нетрудоспособности после онкологических заболеваний и болезней сердца [7]. ГТР, начавшееся в подростковом возрасте, является фактором риска плохой школьной успеваемости, подростковой беременности, проблем с созданием семьи и сохранением брака, а также многих других проблем взрослого возраста [48,50,52]. У врачей соматических специальностей больные с соматическими симптомами тревоги обычно получают терапию, направленную на коррекцию физиологических функций и симптомов (рис. 2), нередко в виде полипрагмазии. Например, в США в 1999 г. на лечение тревожных расстройств затрачивалось 42,3 миллиарда долларов, причем более половины затрат приходилось именно на препараты, не относящиеся к категории психотропных [32]. Однако поскольку психопатологическая симптоматика, как правило, остается не выявленной, эта терапия оказывается недостаточно эффективной. Одновременно данные больные по понятным причинам редко обращаются за психиатрической помощью. Таким образом, пациенты с ГТР и субсиндромальной тревогой пополняют ряды больных, которые, с одной стороны, правомерно недовольны результатами лечения, а с другой рассматриваются врачами соматических специальностей как «проблемные». Так, среди пациентов, которых терапевты считали «трудными» для диагностики и лечения, 13% страдали ГТР, причем этот диагноз был поставлен лишь 9% из них [23]. Kane [42,43] выявил ГТР у 26–63% из нескольких сотен больных, предъявлявших жалобы на типичную стенокардию, у которых при всестороннем обследовании (включая коронарную ангиографию) было доказано отсутствие ИБС; 25% пациентов принимали нитраты без эффекта и ни один не получал терапии по поводу ГТР.

Выявление и коморбидность

Выявление ГТР врачами–непсихиатрами оставляет желать лучшего даже в тех странах, где сам этот диагноз прочно вошел в обиход. Так, в Германии врачи общей практики ставят диагноз лишь 34% пациентам с ГТР, хотя депрессию выявляют в два раза более эффективно [39]. Причины неудовлетворительной диагностики ГТР многочисленны. Они включают недостаточный уровень информированности врачей о ГТР, нехватку времени у врача, частое присутствие других психических расстройств, волнообразность течения ГТР, а также то, что пациенты связывают свои симптомы исключительно с физическим состоянием здоровья и бытовыми причинами (например, постоянные трудности с засыпанием пациент с ГТР, как правило, объясняет хронической перегрузкой на работе и т.д.). «Бытовые» объяснения своим жалобам предпочитает давать примерно половина больных с тревогой; это обстоятельство существенно ухудшает выявляемость тревожных расстройств врачами общемедицинской практики [51]. В нашей стране первостепенной причиной низкой выявляемости можно назвать недостаточное знакомство врачей соматических специальностей с тревожными расстройствами.

Многие отечественные психиатры традиционно рассматривают ГТР (особенно с преобладанием соматической симптоматики) в рамках «соматизированных депрессий» или смешанных тревожно–депрессивных расстройств. В отличие от этого скептицизм зарубежных психиатров в отношении самостоятельного нозологического значения ГТР преодолен [3,12]. Даже большинство врачей общей практики рассматривают ГТР и депрессию, как различные заболевания [87]. Самые частые коморбидные, т.е. встречающиеся вместе с ГТР, психические расстройства – это депрессия, социальная фобия и паническое и посттравматическое стрессовое расстройства [41]. Обследовав более 20 000 пациентов в Германии с применением строгих диагностических критериев, Wittchen et al. [87] показали, что текущая распространенность ГТР среди пациентов, наблюдавшихся у 558 врачей общей практики, составляет 5,3%, из них лишь менее трети имеют одновременно и депрессию. Таким образом, коморбидность депрессии и ГТР в общемедицинской практике оказывается ниже, чем в исследованиях, проведенных на пациентах психиатрических учреждений, где она достигает 60–80% [12]. Проспективные эпидемиологические исследования доказали, что ГТР – не продромальная стадия других тревожных и депрессивных расстройств, а самостоятельное заболевание [53]. Наличие первичного ГТР повышает риск развития первого депрессивного эпизода в 4,5–9 раз [13,78], почти в 2 раза увеличивает продолжительность депрессии [47], уменьшает вероятность ремиссии, а также повышает риск суицидальных попыток [12,25].

Эти и многие другие данные говорят о том, что в большинстве случаев сочетания ГТР с депрессивными состояниями первоначально возникает именно ГТР [28,87]. На это же косвенно указывают и первые публикации о том, что медикаментозная терапия ГТР уменьшает риск развития депрессии [30]. На практике следует, по возможности, дифференцировать ГТР и депрессию. Несмотря на сходство большинства их соматических симптомов, для депрессии более характерны снижение или повышение аппетита и массы тела и стойкий болевой синдром без явной соматической причины [54]. Однако главные различия выявляются в психологической симптоматике. При депрессии доминирует снижение настроения, гораздо чаще присутствуют мысли о смерти и суицидальные тенденции. Кроме того, выявляются симптомы, практически отсутствующие при ГТР: утрата желаний, удовольствия и интереса к тем видам деятельности, которые обычно были приятными; апатия, потеря уверенности в себе,снижение самооценки, чувство безнадежности, пессимизма, вины. Несколько упрощая, эти различия можно охарактеризовать так: при депрессии у пациента как бы нет будущего, при тревоге – оно есть и пугает своей неопределенностью. Многие нейробиологические параметры (регионарный церебральный кровоток, метаболическая активность) при ГТР имеют нормальные базальные уровни – в отличие от депрессии, при которой те же показатели бывают снижены или повышены. Выявленные нейрохимические изменения в системе ГАМК и бензодиазепиновых рецепторов, а также в норадренергических и серотонинергических системах ЦНС существенно отличаются от аномалий, обнаруживаемых при депрессии. Другим подтверждением качественных различий между ГТР и депрессией являются некоторые нейрофизиологические особенности структуры сна [66]. В общемедицинской практике врачу приходится не только проводить дифференциальный диагноз ГТР и соматических заболеваний, но сталкиваться с их сочетанием. Обследовав более 2,5 тысяч соматических больных, Wells et al. [86] пришли к выводу, что единственными психическими расстройствами, четко и независимо связанными с хронической соматической патологией, были тревожные. Это указывает на то, что связь хронических соматических болезней с тревогой возникает легче, чем с другими психическими расстройствами, в том числе депрессией. Вторичное по отношению к соматическому заболеванию ГТР возникает позже первого, выраженность его по времени колеблется в зависимости от обострения или ремиссии соматического заболевания, тревога исчезает после излечения соматического заболевания [35].

ГТР следует своевременно выявлять и лечить и потому, что оно ухудшает прогноз сопутствующей соматической патологии [80]. Однако наличие соматической патологии уменьшает вероятность постановки диагноза ГТР как самостоятельного заболевания: врачи расценивают повышенную тревожность, например, при диабете как «нормальное явление», оправданное тяжелой соматической патологией; вследствие этого диагноз ГТР не ставится и соответствующее лечение не проводится [12]. Какие же соматические заболевания наиболее явно сопряжены с ГТР? У женщин с ГТР болезни желудочно–кишечного тракта отмечаются в 62,5%, аллергия – в 52%, боли в пояснице – в 50%, мигрень – в 42%, болезни обмена веществ – в 27%. Наличие ГТР и/или панического расстройства когда–либо на протяжении жизни повышает вероятность болезней сердца (в том числе ИБС) в 5,9 раза, желудочно–кишечного тракта – в 3,1 раза, болезней органов дыхания и мигрени – в 2,1 раза, артериальной гипертензии, инфекций и кожных болезней – в 1,7 раза, болезней суставов – в 1,6 раза, почек – в 1,5 раза, обмена веществ – в 1,25 раза, аллергических заболеваний – в 1,2 раза [36]. Установлено, что ГТР в 62% случаев предшествует развитию болезней сердца; примерно в половине случаев ГТР возникает до, а в половине – после болезней почек, органов дыхания и мигрени. Эти данные не позволяют говорить о причинно–следственной связи и, скорее, указывают на наличие общих предрасполагающих факторов.

Важное значение ГТР в кардиологии подтверждается результатами проспективного 32–летнего исследования [44], которое показало, что наличие повышенной тревожности повышает вероятность фатального инфаркта миокарда в 1,9 раза, внезапной смерти – в 4,5 раза. Возможно, это обусловлено характерной для тревоги активацией симпатической нервной системы и нарушением вагусного тонуса, ведущими к развитию желудочковых аритмий [20]. Здесь также могут играть роль более выраженные отклонения профиля атерогенного риска у тревожных пациентов с ИБС (более высокие ИМТ, процент жира в организме, концентрации триглицеридов и более низкие концентрации холестерина ЛПВП) по сравнению с больными ИБС без повышенной тревожности [57].

Достаточно высока коморбидность ГТР и неврологических заболеваний . Частота раннего ГТР у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, достигает 27%, позднего ГТР (после 3 месяцев) – 23%. Через 3 года после инсульта распространенность ГТР не снижается, при этом у трех четвертей инсультных пациентов с ГТР имеется и депрессия. Наличие ГТР достоверно ухудшает течение депрессии, функциональное и социальное восстановление инсультных больных. Для левополушарных инсультов характерно последующее развитие ГТР и депрессии, а для правополушарных – преимущественно ГТР [9,16]. Поражение базальных ганглиев сопровождается развитием только депрессии, а сочетание базальных и кортикальных очагов нарушения мозгового кровообращения ведет к развитию депрессии и ГТР [82]. Leppavuori et al. [58], обследовав 277 инсультных больных с первичным и с постинсультным ГТР, установили, что социальное функционирование пациентов с постинсультным ГТР достоверно хуже, чем с первичным. ГТР является самым частым из психических расстройств (44,7%) у пациентов с головными болями напряжения, депрессия при этом занимает второе по частоте место (36,8%) [68]. У больных мигренью распространенность ГТР достигает 10% [34], у пациентов с пучковыми головными болями – 14% [40], достоверно превышая таковую в популяции.

В гастроэнтерологической практике давно известно сочетание язвенной болезни с повышенным уровнем тревоги [65]. Показано, что повышенная тревожность является единственной исходной характеристикой, позволявшей прогнозировать неудовлетворительное заживление язвенного дефекта в ходе терапии [59]. В Национальном исследовании коморбидности (8000 обследованных) наличие ГТР повышало риск язвенной болезни в 2,2 раза, при этом число симптомов ГТР главным образом коррелировало с наличием язвенной болезни. Известно, что хотя H. pylori обнаруживается почти у всех больных язвенной болезнью, лишь небольшой процент носителей страдают язвенной болезнью. Можно предположить, что состояние хронического напряжения, свойственное ГТР, ведет к изменению иммунного ответа, сдвигу воспалительных реакций на микроорганизмы, которые в норме контролируются Th1–лимфоцитами–цитокинами (в т.ч. H. pylori ). В этом исследовании была выявлена и обратная зависимость: язвенная болезнь оказалась единственным соматическим заболеванием, повышающим риск ГТР (в 2,8 раза). Возможно, здесь имеет место не причинно–следственная связь, а общие предрасполагающие факторы (в частности, генетические) или факторы окружающей среды [31]. До 40% пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют ГТР, и, наоборот – до 50–88% больных с ГТР страдают СРК [62]. Наличие ГТР значительно ухудшает результаты лечения СРК. По некоторым данным, на ранних стадиях СРК доминирует тревога, а на более поздних – депрессия. Патогенетические связи между повышенной тревогой и измененной моторикой кишечника многочисленны; очевидно, немаловажную роль здесь играют центральные норадренергические системы и кортиколиберин [11].

Случаи тревожных расстройств описаны при большинстве эндокринных заболеваний [35], но систематические исследования проведены главным образом по сочетанию ГТР с заболеваниями щитовидной железы и сахарным диабетом. Текущая распространенность заболеваний щитовидной железы при ГТР не выше, чем в популяции, но в анамнезе частота заболеваний щитовидной железы у больных ГТР достоверно повышена (10%) [79]. При сахарном диабете распространенность ГТР колеблется от 14% до 40% [33,61]. Не меньшее значение имеет ГТР и в практике пульмонолога: им страдает 10–15% больных хроническими обструктивными болезнями легких, а субсиндромальная тревога выявляется у 13–51% из них. ГТР ухудшает функцию легких и качество жизни легочных больных, являясь одним из прогностических факторов госпитализации [15]. Наконец, хроническим и клиническим явным ГТР страдает до 30% длительно живущих онкологических больных [84].

Лечение

Целью лечения ГТР является устранение основных симптомов – хронического беспокойства, мышечного напряжения, вегетативной гиперактивации и нарушений сна. Терапию необходимо начинать с разъяснения пациенту того факта, что имеющиеся у него соматические и психические симптомы являются проявлением повышенной тревожности и что сама тревожность – это не «естественная реакция на стрессы», а болезненное состояние, которое успешно поддается терапии. Основными методами лечения ГТР является психотерапия (в первую очередь, когнитивно–поведенческая и релаксационные техники) и медикаментозная терапия .

В условиях отечественной системы оказания медицинской помощи систематическая квалифицированная психотерапия пока малодоступна, поэтому на первое место выступает медикаментозное лечение ГТР и субсиндромальной тревоги. Ее основной принцип заключается не в коррекции отдельных соматических и психических симптомов (рис. 2), а в назначении препаратов с противотревожным (анксиолитическим) эффектом. В соответствии с международными рекомендациями используются разные препараты с противотревожным действием– анксиолитики и антидепрессанты. Их эффективность при ГТР доказана в двойных слепых контролируемых исследованиях. С учетом хронического течения ГТР, необходимости длительной терапии, частого наличия сопутствующих соматических заболеваний и приема других лекарственных средств, препарат для лечения ГТР должен отвечать следующим требованиям: эффективность, безопасность и хорошая переносимость при длительном приеме, минимальные лекарственные взаимодействия, быстрое начало действия, возможность быстрой отмены без возникновения «синдрома отмены». Частота стойкой ремиссии ГТР обычно достигает 50–60% [18]. Устойчивая положительная динамика отмечается в среднем через 8 недель, а устранение симптомов ГТР – через 3–6 месяца терапии. Однако во избежание рецидива медикаментозную терапию желательно проводить дольше, иногда в течение года и более [21]. Тем не менее исследований по длительной терапии ГТР проведено очень мало [73].

Из антидепрессантов при ГТР показана эффективность некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в первую очередь пароксетина [19,83], ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина – нефазодона [37] и венлафаксина [22] (в России пока отсутствуют), а также трициклического антидепрессанта – имипрамина [38]. Относительным недостатком СИОЗС является длительный латентный период до начала клинического эффекта. На раннем этапе приема СИОЗС могут усилить такие симптомы тревоги, как нарушения сна и повышенная возбудимость, а собственно противотревожный эффект развивается через 2–6 недель. Кроме того, у СИОЗС имеются побочные эффекты в виде усиления аппетита и прибавки массы тела, тошноты, диареи, запоров, сухости во рту, потливости, нарушения сна, половых функций (либидо и оргазма), ряда других холинолитических побочных действий, снижение порога судорожной готовности, возможность синдрома отмены, а также лекарственные взаимодействия. Трициклические антидепрессанты имеют более выраженные холино–, адренолитические, адренергические и иные побочные эффекты. Это ухудшает переносимость и увеличивает перечень противопоказаний к их применению, особенно у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями. Кроме того, исследования по длительному применению трициклических антидепрессантов при ГТР отсутствуют. С другой стороны, антидепрессанты имеют несомненное и главное преимущество – собственно антидепрессивный эффект. По этой причине СИОЗС следует назначать для лечения ГТР в тех случаях, когда ему сопутствуют депрессия или другие тревожные расстройства, такие как паническое, социофобия, обсессивно–компульсивное расстройство («невроз навязчивых состояний»). Трициклические антидепрессанты следует оставлять в резерве на случай неэффективности СИОЗС. Эффективность тианептина при ГТР не изучена, и в рекомендации по ГТР он не включен [12,21]. Помимо выше перечисленных соображений, имеет значение и определенный психологический барьер перед применением антидепрессантов, который пока имеет место и у врачей соматических специальностей, и у многих пациентов. Клинический опыт показывает, что пациент легче воспринимает назначение «успокаивающих», седативных препаратов, т.е. собственно противотревожных (анксиолитических) средств .

К наиболее распространенным из них относятся препараты бензодиазепиновой группы – оксазепам, лоразепам, альпразолам, тофизопам, феназепам, мезапам, бромазепам, диазепам, клоназепам и другие. Помимо противотревожного и седативного эффектов, бензодиазепины обладают снотворным и миорелаксирующим действием, в разной степени выраженным у разных препаратов этой группы. Они различаются и по продолжительности действия. Несмотря на то, что бензодиазепины рекомендованы для лечения ГТР [12,28], они имеют ряд недостатков [10]. Хотя бензодиазепины быстро купируют нарушения сна и многие соматические симптомы тревоги, на психические симптомы ГТР они влияют меньше [14,38], поэтому после их отмены пациенты часто отмечают быстрое возобновление симптоматики [72]. Применение бензодиазепинов сопряжено с риском привыкания и формирования лекарственной зависимости, вследствие чего препараты этой группы нельзя принимать дольше 2–4 недель, что делает их малопригодными для длительной терапии ГТР. При длительном приеме бензодиазепинов, помимо риска зависимости, возможны и другие существенные побочные эффекты – депрессогенное действие, стойкое нарушение когнитивных (познавательных) функций, в частности, внимания, концентрации, памяти; повышение риска падений (особенно у лиц пожилого и старческого возраста); атаксия; влияние на вождение автомобиля; парадоксальные реакции – возбуждение, эйфория и другие признаки «поведенческой токсичности»; синдром отмены в виде дисфории, резкого усиления тревоги, повышения симпатического тонуса, в тяжелых случаях – судорог и делирия [8,19]. При отдельных соматических заболеваниях существуют и дополнительные проблемы применения бензодиазепинов – например, они противопоказаны пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, т.к. снижают активность дыхательного центра, ухудшают функцию внешнего дыхания и переносимость физической нагрузки [27]. Тем не менее бензодиазепины вполне можно назначать при острой тревожной реакции в условиях стресса либо на короткое время – при ухудшении течения ГТР или при нарушениях сна на фоне начала терапии антидепрессантами. К сожалению, по некоторым данным, препараты бензодиазепинового ряда принимает 5–10% населения, из них более половины – длительно [55]. Нередко для купирования симптомов тревоги, особенно проявляющихся кардиальными жалобами и повышенной нервозностью, пациенты самостоятельно или по рекомендации врача принимают препараты типа валокордина (корвалола, валосердина). Основным активным веществом в них является фенобарбитал. Прием валокордина от случая к случаю в небольших дозах допустим, однако на практике встречаются многочисленные случаи, когда больные (как правило, это и есть больные с ГТР) прибегают к длительному, ежедневному приему этих препаратов во все увеличивающихся дозах – до половины и целого флакона в сутки. По сути дела, здесь имеет место развитие одного из наиболее тяжелых видов лекарственной зависимости – барбитуровой. Она труднее всего поддается терапии и чревата серьезным синдромом отмены при попытке прекратить прием. Следовательно, для длительного купирования симптомов тревоги эти препараты противопоказаны.

Наконец, международные рекомендации приводят еще один препарат для терапии ГТР – гидроксизин (Атаракс) , который в двойных слепых исследованиях доказал эффективность, аналогичную буспирону и бензодиазепинам, но без свойственных бензодиазепинам побочных эффектов [56,60]. Гидроксизин является производным пиперазина и блокатором Н1–гистаминовых рецепторов. Он обладает выраженным противотревожным, антигистаминным, противозудным и противорвотным действием. Как и бензодиазепины, гидроксизин эффективен при ГТР и других тревожных состояниях с преимущественно соматической симптоматикой , в частности, при острой тревоге после сильного стресса, при субсиндромальной тревоге и т.д.

Помимо анксиолитического действия, гидроксизин положительно влияет на психовегетативные и соматические симптомы, купирует раздражительность и улучшает сон. Он характеризуется очень быстрым началом эффекта и отсутствием феномена «отдачи» при резкой отмене. Его прием не сопровождается риском привыкания и лекарственной зависимости; препарат не нарушает когнитивные функции, а по некоторым данным даже способствует их некоторому улучшению [2,75]. В частности, гидроксизин формирует устойчиво положительное отношение пациента к себе и окружающим, повышает уровень бодрствования, не вызывая возбуждения и т.д. Он усиливает действие седативных и снотворных средств и алкоголя, но практически не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, в том числе применяющимися для лечения соматических пациентов. Побочные действия препарата заключаются в слабо или умеренно выраженных сухости во рту, сонливости и седации в первую неделю приема, что характерно для большинства средств с антигистаминным эффектом. Данные побочные реакции минимальны при постепенном увеличении дозы (начиная с 12,5 мг однократно на ночь и повышая дозу на 12,5 мг каждый день, до средней дозы 50 мг, разделенной на 2–3 приема) и полностью проходят при постоянном приеме. Важной особенностью гидроксизина является последействие, т.е. сохранение эффекта препарата после его отмены, без развития синдрома отмены [56]. Все это делает гидроксизин удобным для длительного применения у больных ГТР в общемедицинской практике (особенно имеющих сопутствующую соматическую патологию). За рубежом для лечения ГТР широко применяется частичный агонист серотониновых рецепторов 1А – буспирон [10,12], однако в России он в настоящее время отсутствует. Нередко, чтобы избежать бензодиазепинов, пациентам с ГТР назначают малые нейролептики (например, тиоридазин), но контролируемых исследований в поддержку назначения нейролептиков при ГТР очень мало [29], а по малым нейролептикам они отсутствуют вовсе. Кроме того, исследования нейролептиков проводились главным образом не при «чистом» ГТР, а у пациентов с коморбидными психическими расстройствами. По этим причинам, а также с учетом экстрапирамидных побочных эффектов даже малых доз нейролептиков Международная группа по выработке консенсуса по ГТР не включила их в перечень препаратов, рекомендованных для длительного лечения ГТР [12].

Заключение

ГТР – очень распространенное психическое расстройство c хроническим, волнообразным течением, спонтанная ремиссия которого отмечается лишь у трети пациентов. Оно вызывает такое же снижение трудоспособности и качества жизни, как депрессия, и утяжеляет течение сопутствующих соматических заболеваний, приводя к увеличению затрат на ведение таких пациентов. ГТР требует быстрой диагностики и назначения эффективной терапии, в том числе врачами соматических специальностей.

Постоянный адрес ссылки:

Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской

Оценка новости


Весна – время флирта

Вам не кажется, что весной мы становимся похожими на цветок, который всем своим видом и запахом (то есть всеми доступными ему, цветку, средствами) завлекаем, кружащихся вокруг и тоже одуревших от весны, пчел? Только женский арсенал намного богаче: тут не только сногсшибательный наряд, дорогая косметика и дурманящий парфюм.

Все вышеперечисленное, любая из нас разбавляет, в той или иной пропорции, богатейшим языком мимики и жестов, который действует на мужчин, пожалуй, сильнее всего остального. Все это называется таинственным словом «флирт».

Почему же таинственным? Да потому, что никто точно не знает, что оно означает, каждый вкладывает в это понятие свой смысл. Ну да бог с ним, с этим непонятным словом. Главное, что весной, мы как никогда хотим нравиться! И не обязательно кому-то конкретному, а вообще - нравиться, чувствовать, что любой мужчина, стоит тебе только захотеть, - будет твой. Сознайтесь, что это чувство очень тонизирует, придает уверенность и еще большее очарование любой из нас.

Боевой арсенал флиртующей женщины богат и разнообразен. И я уверена, что любая владеет им буквально с пеленок, это у нас в крови, этого у нас не отнять. Другое дело, что любым оружием, чтобы оно не пылилось и не ржавело, надо учиться владеть. Вот, например, древнейший, как мир, прием под названием «строить глазки». Банальнейшая техника, которой пользовались еще наши прабабушки и которой время от времени пользуется любая из нас. Чаще - бессознательно, кто-то вполне осознанно, вспомнив классическую инструкцию: «на стол, на угол, на предмет». (Для тех, кто слышит ее в первый раз поясню: имеется ввиду траектория вашего флиртующего взгляда). Инструкция сия, хоть и классическая, но безнадежно устарела. Такой техникой вы плените, разве что, приехавшего вчера аборигена из джунглей. Наука «стрельбы глазками» на месте не стоит и постоянно совершенствуется. Так вот: дабы вы, милые читательницы, были в курсе всех новейших тенденций в данной области и встречали весну во всеоружии, я беру на себя смелость несколько расширить понятие «строить глазки».

Специалисты по технике флирта (не удивляйтесь, есть и такие!) считают, что для установления устойчивого визуального контакта достаточно несколько секунд. Для справки: не менее 2 и не более 7! С секундомером ходить не обязательно, секунды можно отсчитывать и в уме. В течении этого времени и происходит «короткое замыкание» между вами и «мишенью». Если вы отвели взгляд ранее двух секунд, то есть до рождения контакта, то мужчина на подсознании поймет: здесь ничего не обломится. Ну а вдруг вы просто большая скромница, взгляд отвели исключительно с перепугу, а познакомиться очень хочется, да и мужчина кажется вам привлекательным, то все еще можно исправить. Для этого существует техника «повторного взгляда». Попробуйте тот час же взглянуть на мужчину еще один раз, придав взгляду чуть большую заинтересованность и опять опустите глаза. Это уже можно отнести к разряду флирта и «объект» обязательно среагирует.

Но что это мы все о технике да о технике? А как же вдохновение? А душу вложить? Давайте вспомним, что все мы, женщины чуть-чуть ведьмы. Так давайте призовем на помощь свои экстрасенсорные способности, подбавим немного энергетики. Если вы, следуя инструкции просто будете работать глазными мышцами, то, наверняка, ничего не получится. Во взгляд надо вложить душу, придать ему нужное выражение, энергетический импульс, в этом весь секрет. А для этого, в момент глазного контакта надо в уме произнести некую магическую формулу (или заклинание, если уж мы с вами условились, что все женщины немного ведьмы) с каким-нибудь призывно - сексуальным смыслом. И не стесняйтесь, ведь вас при этом никто не услышит, зато взгляд примет нужный окрас. Если хватит фантазии, то слова можете придумать сами. Если - нет, то можно воспользоваться «формулой», которую предлагает Джими Сайлз в своем бестселлере «Наука обольщения». Звучит она так: «Я - восхитительна. Мужчины - восхитительны! Секс - восхитителен!». Попробуйте произнести ее несколько раз про себя и с чувством, стоя перед зеркалом. Заметили, как меняется выражение глаз? То-то! Даже самый закоренелый пень мужского рода мимо не пройдет.

Теперь, когда мы научились концентрировать энергию флирта, можно и техникой заняться. Та же Дмими Сайлз, в вышеупомянутом трактате предлагает еще несколько типов взглядов «с намеком», на которые, мужчины, по идее, должны живенько реагировать. Вот например: мысленно произнесите магическую формулу (см. выше), накапливая внутреннюю энергию, посмотрите мужчине прямо в глаза в течении примерно трех секунд. Одновременно слегка поворачивайте голову в сторону. На счет «четыре» отведите взгляд в направлении, естественном для поворота вашей головы... Правда, чем-то похоже на цитату из учебника по овладению навыками гимнастики йогов? Ну ничего, некоторое время тренировок и вы из любителя превратитесь в профессионала. Главное, после этого «упражнения» удержаться от желания проверить, какой вы произвели эффект ( а он, наверняка, будет) и вторично за одну встречу этим приемом не пользоваться.

Вы еще не передумали освоить науку «строить глазки»? Тогда вот вам еще несколько «боевых» приемов. Предположим, вы заметили, что какой-то весьма интересный мужчина на вас не смотрит (вот нахал!). Это надо срочно исправить. Сфокусируйте на нем свой взгляд, подпитанный магической формулой (см. выше) и как только он заметит вас, подарите ему легкую улыбку. Теперь можно отвернуться в сторону, демонстрируя смущение этой вспышкой непроизвольного проявления ваших симпатий. Дальше, по идее, ваш, уже заинтересованный, избранник должен начать действовать самостоятельно.

Ну а если вам не нравится улыбаться направо и налево или вы давно не были у дантиста тогда можно использовать другой прием, под названием «обжигающий взгляд». Здесь дарить улыбку совсем не обязательно и в этом вся фишка. Но на лице надо постараться отразить целую гамму чувств: ожидание чего-то прекрасного, волнующего и чудесного, предвкушение счастья и глубокое волнение. Если у вас нет актерских данных и воображение оставляет желать лучшего, то попробуйте представить себе что-то конкретное. Например, что вас повышают в должности, или вы нашли кошелек с кучей денег, или появилась реальная возможность укатить на Багамы с Томом Крузом... Уверена, что теперь на вашем лице появилось соответствующее выражение. Теперь самое время посмотреть долгим взглядом (но не более 7 сек.!) в глаза «объекта». Энергетика вашего взгляда, подпитанная теми картинками, которые вы представили, сразит его наповал!
Еще один прием: остановите свой взгляд, повторяя про себя заветную формулу (см. выше) на выбранном вами мужчине. Когда он заметит вас, не отводите глаза, не улыбайтесь, не позволяйте себе никаких непроизвольных движений, - просто продолжайте пристально, с налетом легкой задумчивости, смотреть ему в глаза. Впечатление о вас создастся... ну очень интригующее.

Но, мне кажется, мы как-то зациклились на одном мужчине. Вон их вокруг сколько! Почему бы не попробовать «стрелять веером», не целясь ни в кого конкретно и поражая сразу много мишеней? Представьте, есть и такая техника. Например, вы входите в помещение, где находится много людей и среди них далеко не все - женщины. Почему бы не попробовать убойную силу своего взгляда на всех мужчинах понемногу и ни на ком в отдельности. Войдя, бросьте взгляд (а как придать ему нужное выражение вы уже знаете) в правый угол комнаты, подарите присутствующим свою широкую улыбку. Затем, переведите взгляд в центр комнаты и вновь улыбнитесь, затем - в левый угол. Теперь останется только подсчитать число жертв, уверенных, что ваш взгляд и улыбка предназначались только им конкретно.

Теперь вы хоть немного ориентируетесь в теории и остается только в полном вооружении выйти на весенние улицы и попрактиковаться в «стрельбе по мишеням». Удачной охоты! Только сдается мне, что к вышеперечисленным навыкам вам придется усвоить еще несколько приемов самообороны для женщин, ведь среди мужчин, наверняка, попадутся те, кто воспринимает женские взгляды чересчур прямолинейно и однозначно.

Автор: Елена Егорова, психолог

Постоянный адрес ссылки:

Весна – время флирта

Оценка новости


Реклама заставляет врачей грабить пациентов и бюджет

Почти в половине случаев врачи выписывают новые и дорогие лекарства, вместо тех что указаны в соответствующих руководствах, сообщает Associated Press. Американские исследователи считают, что во всем виновата агрессивная реклама новых препаратов. Из-за нее как государство, так и сами пациенты тратят на лекарства в несколько раз больше средств, чем необходимо.

Такие данные были опубликованы в последнем номере журнала Американской медицинской ассоциации (JAMA). Авторы работы изучили истории болезни более 100 тысяч больных, лечившихся от артериальной гипертензии в клиниках штата Пенсильвания. Выяснилось, что в среднем врачи выписывают лекарства на сумму более 33 долларов, при том что практически аналогичные препараты можно купить в шесть раз дешевле.

Исследователи считают, что только за 2001 год врачи могли сэкономить более 10 миллионов долларов бюджетных средств. А в масштабе страны лишние затраты измеряются миллиардами долларов.

Помимо рекламы, на врачей влияют и сами пациенты: многие из них считают, что дорогие лекарства более эффективны. Исследователи уверены, что такая точка зрения ошибочна. По их мнению, лишние деньги уходят не только на лекарства: в системе здравоохранения высокая стоимость услуг во многих случаях не означает их высокое качество.

Постоянный адрес ссылки:

Реклама заставляет врачей грабить пациентов и бюджет

Оценка новости


Добропорядочные при помощи пилюли

У вас лишний вес? Вы слишком много курите? Злоупотребляете алкоголем? Никаких проблем: в июне в Италии в продаже появится таблетка, способная избавить вас от любой зависимости. Но в обмен на ваши пороки вы готовы отказаться от всех удовольствий? Включая сексуальное? Если да, то в июне в Италии появится таблетка специально для вас. Ее научное название – римонобант, коммерческое название – Acomplia.

Этот препарат может иметь большой успех, несмотря на побочные эффекты. В обмен на явные плюсы это вещество, действуя непосредственно на мозговые центры, может погасить все центры удовольствия. Да, вы станете добропорядочным, но уж слишком будете напоминать растение.

Римонабант был протестирован на тысяче человек с лишним весом, говорится в статье, опубликованной в февральском номере научного журнала Newton, который появится в киосках завтра, – эти люди потеряли в среднем за год 9 кг. Этот препарат ждет одобрения американских и европейских организаций, контролирующих лекарственные препараты, но его продажа в качестве средства борьбы с лишним весом уже не за горами.

Революционное значение пилюли заключается в направленности ее действия, а ее мишень – химические соединения нашего организма, вовлеченные в процесс получения удовольствия, под названием эндоканнабиноиды (от каннабис, индийская конопля). Эндоканнабиноиды химически связываются с другими структурами организма, так называемыми рецепторами СВ1 – это на них воздействует каннабис, вызывая чувство удовольствия. Но так как выяснилось, что курильщики каннабиса испытывают спонтанные приступы голода, ученые проверили и убедились, что именно рецепторы СВ1 отвечают за чувство голода. Новая молекула действует, блокируя эти рецепторы. Этот механизм позволяет людям с лишним весом контролировать себя и сопротивляться желанию поесть, но одновременно он блокирует в организме и весь механизм удовольствия-удовлетворения.

Уберо Паготто, исследователь из эндокринологического отделения поликлиники Святой Урсулы Мальпиги в Болонье, которая является одним из центров, где проводились эксперименты в Италии, говорит: "Достигнутый результат намного выше того, который мы ожидали, в плане снижения массы тела. Это доказывает, что препарат воздействует непосредственно на процесс метаболизма. Более того, я полагаю, что влияние на аппетит – лишь меньшая доля того, на что способен римонабант".

"Невозможно определить, каким будет результат применения препарата, пока он не поступит в розничную сеть, – отмечает Карло Ла Веккья, директор Лаборатории эпидемиологии Института фармакологических исследований Марио Негри. – Пока мы можем лишь делать сравнения с препаратами, понижающими уровень холестерина". По данным исследований, проводившихся на 1000 страдающих ожирением лиц, самыми частыми побочными эффектами от римонабанта были тошнота (12% случаев) и депрессивные расстройства (7%). "Но лишь со временем мы выясним исчерпывающий список побочных эффектов", – говорит Ла Веккья.

Постоянный адрес ссылки:

Добропорядочные при помощи пилюли

Оценка новости


Диагностика, клиника и терапия гонорейной инфекции

М.М. Васильев - проф., доктор мед. наук, зав. отделением урологии
ЦНИКВИ Минздрава РФ, Москва

Заболеваемость гонореей является одной из актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено ее широким распространением, серьезными осложнениями и не всегда эффективным лечением. В России уровень числа регистрируемых больных гонореей увеличился с 105,6 на 100 тыс населения в 1989 г. до 139,0 в 1996 г. Однако, по сравнению с 1993 г., в 1996 г. число зарегистрированных больных гонореей уменьшилось на 40,2%.
Снижение уровня заболеваемости гонореей, по всей видимости, происходит из-за неполной регистрации больных различными структурами, которые занимаются оказанием медицинской помощи населению, но не контролируются органами и учреждениями здравоохранения (частнопрактикующие врачи, медицинские кооперативы, совместные предприятия, медицинские работники разных специальностей, а также лица, вообще не имеющие медицинского образования). Важным фактором, влияющим на неполный учет больных, является самолечение, которому способствует свободная продажа антибактериальных лекарственных препаратов. Все перечисленные факты, обусловившие кажущееся снижение уровня заболеваемости гонорейной инфекцией, являются потенциально опасными, так как в дальнейшем они же могут привести к ее резкому подъему.
Лабораторная диагностика гонореи в нашей стране базируется на двух основных методах исследования: бактериоскопическом и бактериологическом. Выявление гонококка в препаратах, окрашенных метиленовым синим и по методу Грама (бактериоскопия), возможно лишь при наличии в патологическом отделяемом типичных форм возбудителя и при правильной окраске его. Однако в препаратах нередко встречаются гонококки с измененными морфологическими и тинкториальными свойствами. Кроме того, при хронической и вялотекущей формах гонореи диагностика осложняется либо обилием сопутствующей микрофлоры, затрудняющей поиск гонококка, либо малым количеством возбудителя гонореи в патологическом материале.
Решением этой проблемы является широкое внедрение бактериологического метода обследования, который позволяет получить дополнительные данные об изучаемом микроорганизме. Выросшую культуру исследуют макроскопически и микроскопически: изучают форму колоний, морфологические и тинкториальные свойства микроорганизма. В сомнительных случаях для дифференциации гонококка от других нейссерий и грамположительных кокков определяют ферментативные свойства выделенной культуры (оксидазные, каталазные, сахаролитические).
Эффективность культурального метода в значительной степени определяет качество питательных сред. В Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте МЗ РФ (ЦНИКВИ) разработаны 4 варианта питательной среды для культивирования гонококка. Они прошли тщательную лабораторную проверку, имеют в своем составе много белка, обладают высокими ростовыми свойствами, рецепты и методика их приготовления были описаны в приказе МЗ СССР №1570 от 04.12.86 г., который не потерял своего значения и в настоящее время. В целях стандартизации и увеличения срока хранения среды была разработана методика производственного изготовления лиофилизированной питательной среды по описанному рецепту. Выпуск ее налажен в Санкт-Петербурге, Ставрополе и Харькове. Среду легко приготовить для работы, она обладает высокими ростовыми качествами и не уступает зарубежным аналогам. Производственные серии питательной среды проходят проверку на контроль качества в отделе микробиологии ЦНИКВИ.
Превосходство культурального метода диагностики гонореи над микроскопическим бесспорно. Преимущество бактериологического метода с использованием питательной среды, изготовленной по рецепту ЦКВИ, составляет от 24,3 до 43,4%, т. е. у данного процента больных гонококки в препаратах или не были обнаружены, или морфология их вызывала сомнение у лабораторного работника и только культуральное исследование дало возможность поставить правильный диагноз.
Таким образом, преимущество культурального метода для диагностики гонореи очевидно. Особенно он необходим для установления диагноза у детей, что предусмотрено приказом Минздрава. Как у нас в стране, так и за рубежом бактериологические методы остаются основополагающими при постановке диагноза гонореи и при определении критерия излеченности.
Наличие качественных лабораторных методов резко повышает выявляемость больных, особенно в случаях скрытого или хронического течения заболевания.

Течение и клинические проявления гонореи

В настоящее время течение гонорейной инфекции приобрело ряд особенностей. Отмечено, что снижается чувствительность гонококка к наиболее часто назначаемым антибактериальным средствам [1]. Широкое и не всегда обоснованное применение антибиотиков приводит к возникновению устойчивых микроорганизмов, возрастает значение патологии, вызванной продуцирующими пенициллиназу штаммами гонококка [2, 3, 4, 5]. Участились случаи выявления смешанных инфекций [6, 7], а в микробных ассоциациях патогенность каждого микроба усиливается [8]. Затрудняется диагностика, возможно развитие осложнений и возникновение рецидивов заболевания, изменяется клиническое течение инфекции.
Существующая классификация гонореи основана на клиническом течении заболевания. Свежая гонорея (длительность течения не более 2 мес) подразделяется на острую, подострую и торпидную. Хроническая гонорея определяется продолжительностью заболевания более 2 мес. При постановке диагноза необходимо уточнять локализацию очага инфекции.
Инкубационный период у мужчин чаще всего равен 3 - 5 дням, реже 1 - 2 дням. Возможен и более длительный инкубационный период (до 2 - 3 нед), что можно объяснить особенностями макроорганизма (первоначальная инфицированность парауретральных ходов или Тизоновых желез) или же слабой вирулентностью штаммов гонококка, а также бесконтрольным применением антибактериальных средств. У женщин прежде всего инфицируется уретра. При попадании гонококка на слизистую влагалища или шейки матки проходит несколько дней, а иногда и недель, пока больная обратит внимание на гнойные выделения. Женщины, ранее не болевшие заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем, скорее обращают внимание на появление выделений, чем женщины, уже рожавшие или ранее перенесшие какие-либо воспалительные процессы мочеполовых органов. Последние часто не могут указать начало заболевания и иногда не подозревают, что они больны гонореей.
Первым признаком развивающейся острой гонорейной инфекции у мужчин является легкий зуд и чувство жжения в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Губки уретры слегка отечны и могут склеиваться. После длительной задержки мочеиспускания можно выдавить из канала скудную каплю сероватых клейких выделений. Через 24 - 28 ч все эти явления усиливаются и воспаление нарастает. Крайняя плоть и кожа полового члена отечны и гиперемированы, возможны явления фимоза. При пальпации определяются лимфатические сосуды в виде круглых тяжей, которые, отходя от уздечки, огибают головку и сливаются на средней линии тыльной поверхности полового члена. Головка члена набухшая, покрасневшая, покрыта гнойным отделяемым. Губки наружного отверстия уретры отечны, гиперемированы, слизистая их слегка вывернута, между ними скапливаются гнойные выделения. При наружном исследовании мочеиспускательного канала определяется его уплотнение, а иногда прощупываются воспаленные железы (железы Литтре) в виде неправильно разбросанных плотных узелков. Скудное вначале отделяемое из уретры значительно увеличивается, приобретает более вязкую консистенцию выраженного желтого цвета, вытекает непрерывной струей. Гной пачкает белье, оставляя характерные желто-зеленые пятна, более концентрированные в центре, чем по периферии. В связи с длительной задержкой мочи ночью выделения обильнее по утрам по сравнению с дневным временем, когда происходит вымывание гноя мочой. Мочеиспускание болезненно, выраженность боли зависит от степени интенсивности воспалительного процесса. Обычно возникает чувство жжения по всему протяжению мочеиспускательного канала, но особенно может быть выражено в области ладьевидной ямки. Струя мочи тонкая, а при ярко выраженном воспалении моча выделяется каплями. В связи с раздражающим действием воспаления возможны частые эррекции, которые бывают преимущественно ночью, вызывая болезненность. Моча, выпущенная в несколько стаканов, в первой порции мутная, а в последних - чистая.
В некоторых случаях воспалительный процесс не ограничивается передним отрезком уретры и распространяется на заднюю уретру. Это может произойти произвольно, однако иногда этому способствуют внешние обстоятельства, в частности неадекватно проведенное лечение. Характерным признаком заднего уретрита являются частые позывы на мочеиспускание. Частота позывов зависит от степени остроты процесса. В тяжелых случаях мочеиспускание происходит каждые 15 мин и сопровождается болезненностью, причем боли наиболее интенсивны в конце мочеиспускания. При сильном воспалении задней уретры в конце мочеиспускания могут появляться несколько капель крови (терминальная гематурия). Это связано с травматизацией гиперемированной слизистой оболочки задней уретры в момент сокращения внутреннего сфинктера в конце акта мочеиспускания. Моча при визуальном изучении мутная во всех порциях.
Течение уретрита не всегда бывает острым, в настоящее время преобладают подострые и вялотекущие формы воспаления. В этих случаях перечисленные явления выражены намного слабее, однако присутствуют выделения из мочеиспускательного канала. При подостром течении отделяемое не обильное и имеет слизисто-гнойный характер.
Если больной вовремя не обратился к врачу и не получил соответствующего лечения, воспалительный процесс переходит в хроническую форму (условно хронической гонореей считается заболевание, которое длится более 2 мес). Хронический гонорейный уретрит так же, как и острый, может быть передним и задним. Однако хронический уретрит редко бывает ограничен передней уретрой и носит тотальный характер. Субъективные явления при хронической гонорее обычно отсутствуют, может беспокоить незначительный зуд или жжение в канале. В большинстве случаев единственным признаком заболевания являются выделения из мочеиспускательного канала, причем незначительные. Утром при надавливании у наружного отверстия уретры можно обнаружить желтоватую или мутную каплю среднего объема. Нередко выделения настолько незначительны, что не скапливаются в виде капли, а засыхают и склеивают края наружного отверстия. Во многих случаях выделения имеют настолько вязкую консистенцию, что остаются в канале, и их можно обнаружить в виде нитей только при визуальном изучении мочи. Так как нити могут осаждаться или распадаться, необходимо рассматривать свежевыпущенную мочу, лучше после ночного перерыва.
Для дальнейшего течения инфекции имеет значение осложнение заднего уретрита, которое может быть в виде воспаления мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков или придатков яичек.

Лечение

Оптимальный метод лечения гонококковой инфекции, позволяющий получить высокую терапевтическую эффективность, должен отвечать следующим требованиям:
- доза назначаемого препарата должна быть стандартизована и едина как для мужчин, так и для женщин;
- метод должен быть доступным, экономичным и не вызывать токсических и аллергических явлений;
- он не должен приводить к развитию резистентности гонококка и других патогенных микроорганизмов;
- используемый метод должен полностью санировать одновременно приобретенную или параллельно существующую инфекцию (хламидийную, уреплазменную и т.д.);
- в результате проведенного лечения частота случаев посттерапевтических осложнений должна быть минимальной;
- противомикробный препарат, применяемый для лечения, должен обеспечивать клиническую эффективность в одноразовой дозе по отношению ко всем штаммам микроорганизма.

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует 4 схемы лечения гонореи: 1) перорально 500 мг ципрофлоксацина; 2) 250 мг цефтриакcона внутримышечно; 3) 400 мг цефиксима перорально; 4) 2 г спектиномицина внутримышечно. Эти схемы предусматривают однократное назначение препарата.

Однако, несмотря на появление продуцирующих пенициллиназу штаммов гонококка, свою актуальность не потеряли препараты из группы пенициллина. Принципиально новыми свойствами обладают полусинтетические пенициллины - оксациллин, диклоксациллин и другие препараты изоксазолиновой группы, устойчивые к действию желудочного сока, а также к пенициллиназе. Они хорошо переносятся, недорогие и являются высокоэффективными средствами лечения инфекций, вызванных образующими пенициллиназу штаммами гонококка. Наряду с этим представляет интерес использование пролонгированных препаратов пенициллина, в частности бициллинов. Эффективным является лечение острой и подострой форм гонореи путем однократной инъекции бициллина-3 в дозе 2 400 000 ЕД, при торпидной и хронической гонорее препарат вводят в дозе 1 200 000 ЕД 1 раз в сутки в течение 4 дней.
В связи с распространением пенициллиназапродуцирующих штаммов гонококка заслуживают внимания цефалоспорины, оказывающие бактерицидное действие как на типичные патогенные, так и на вырабатывающие указанный фермент микроорганизмы. Применение цефоперазона при неосложненной гонококковой инфекции позволило добиться 100% этиологического излечения, а цефалотина - 92%. Однако цефалоспорины не только сами теряют эффективность, но иногда способствуют снижению чувствительности микрофлоры к другим препаратам. Кроме того, они не оказывают действия на сопутствующие инфекции (хламидиоз, микоплазмоз и др.).
Для терапии гонококковой инфекции широко применяют антибиотики тетрациклинового ряда - тетрациклин, хлортетрациклин, метациклин, доксициклин, морфоциклин, которые обладают общим механизмом действия и широким спектром антибактериальной активности. В терапевтических концентрациях они высокоактивны в отношении гонококков, при лечении гонореи указанные средства дают положительные результаты в 98% случаев. Особенно выраженное действие на гонококки оказывает доксициклин. Это синтетическое производное окситетрациклина с пролонгированным свойством. При лечении неосложненной гонореи доксициклином в курсовой дозе 1,5 г излеченность составляет 100%.
Антибиотики макролиды также нашли широкое применение в терапии гонореи. Одним из основных препаратов этой группы является эритромицин. Его минимальная подавляющая концентрация колеблется в пределах 0,05 - 0,5 мкг/мл, а средняя концентрация антибиотика в крови составляет 2 - 2,5 мкг/мл. Положительным качеством препарата является возможность его использования для лечения гонореи у больных при любом сроке беременности. Однако эритромицин неустойчив в кислой среде желудка и относительно гепатотоксичен. Это послужило стимулом для дальнейших поисков антибиотиков с более совершенными свойствами.
На основе эритромицина в 1983 г. был синтезирован новый антибиотик - азитромицин. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности, эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, обладает длительным периодом полураспада и медленно выделяется из тканей [9]. Азитромицин при неосложненной гонорее назначают в курсовой дозе 1 - 2 г однократно. Эффективность лечения достигает 95%.
В последние годы значительное внимание уделяется хинолонам- уроантисептикам, производным налидиксиновой кислоты. Установлено, что системные хинолоны оказывают губительное действие на многие патогенные микробы, в том числе и на гонококк. К группе фторхинолонов относятся препараты: офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин. Механизм их действия заключается в проникновении путем пассивной диффузии через клеточную мембрану в цитоплазму и ингибировании ДНК-гиразы. Наиболее эффективный ломефлоксацин при неосложненной гонорее назначают в дозе 600 мг однократно, при хронической и осложненной - по 600 мг 1 раз в сутки; курсовая доза 2,4 г, что позволяет получить 100% терапевтический эффект.
Следует отметить, что недостатками укороченных схем терапии различными антибактериальными средствами являются:
- риск развития более тяжелых аллергических реакций;
- значительное число посттерапевтических осложнений;
- не всегда хорошая переносимость при пероральном приеме в связи с увеличенной дозой (пероральное введение препаратов обычно предпочтительнее для больных и контактных лиц по сравнению с парентеральным);
- противопоказания к применению в периоды беременности, лактации, в подростковом возрасте, тогда как больные с данными факторами составляют значительную часть сексуально активного контингента.
К сожалению, в связи с тем, что сейчас не применяют кооперативный метод изучения эффективности препаратов с привлечением различных научных и практических учреждений, отсутствует инструкция, которой следовало бы придерживаться при назначении лечения, а имеются лишь методические рекомендации не всегда ясного происхождения, лечение назначают, произвольно выбирая какой-нибудь новый антибиотик, появившийся на фармацевтическом рынке и не прошедший соответствующую апробацию. Неудачное лечение имеет неблагоприятные последствия не только для пациента, но и для системы здравоохранения, так как создается опасность дальнейшей передачи инфекции и появления устойчивых штаммов.
Краткий анализ методик лечения гонореи показывает широкие возможности терапии этого заболевания. Однако есть и определенные сложности: многообразие подходов к использованию препаратов, отсутствие оценки чувствительности гонококков к антибиотикам, различные мнения в отношении критериев излеченности и т. д. Следует также строго учитывать адекватность дозы препарата, так как увеличение дозы приводит к нарушению микроэкологии урогенитального тракта, дисбактериозу кишечника и соответствующим осложнениям.
Больные, перенесшие гонорею, подлежат диспансерному наблюдению. Наблюдение проводят в целях исключения возникновения поздних рецидивов и посттерапевтических осложнений.

Постоянный адрес ссылки:

Диагностика, клиника и терапия гонорейной инфекции

Оценка новости


Люди боятся болеть

Показатель заболеваемости на немецких предприятиях в 2002 году достиг самого низкого уровня со времени объединения Германии. Так, в прошлом году работающие по найму отсутствовали на рабочем месте по причине болезни 4 процента всего рабочего времени. Эти данные были опубликованы в газете \Вельт\ со ссылкой на последний статистический отчет министерства здравоохранения ФРГ. В чем причины рекордного падения заболеваемости?

Эксперты видят основные причины рекордного падения заболеваемости на предприятиях в слабой конъюнктуре и в опасениях в условиях высокой безработицы потерять место в случае болезни.Для чего необходимо повышение налога на табак?

В настоящее время в Германии ведутся бурные дискуссии вокруг реформирования системы здравоохранения. Эксперт министерства здравоохранения ФРГ Карл Лаутербах (Karl Lauterbach) высказался за введение дополнительного налога на табак. "Повышение цен на табак - самое лучшее, что мы можем сделать для здоровья наших детей", - заявил Лаутербах в интервью выходящей в Ганновере газете "Нойе Прессе". Лаутербах входит в состав комиссии по реформированию системы социального обеспечения.

Несколько дней назад представитель врачей Йорг-Дитрих Хоппе (Jörg-Dietrich Hoppe) потребовал повышения налогов на табак и алкоголь, чтобы предотвратить коллапс системы здравоохранения.


Постоянный адрес ссылки:

Люди боятся болеть

Оценка новости


ВОЗ: Девочки курят не меньше мальчиков

Распространенность курения среди подростков не имеет такой выраженной зависимости от пола, как среди взрослого населения. Новые данные глобального исследования, доложенные на прошедшей в Хельсинки конференции по табачной зависимости, свидетельствуют о том, что мальчики и девочки в большинстве стран подвержены вредной привычке практически в равной степени.

В Глобальном опросе по курению среди молодежи (Global Youth Tobacco Survey – GYTS) приняли участие более миллиона человек в 150 странах мира. Полученные данные, как отмечают эксперты, могут иметь важное значение при планировании профилактических мер, но не только. Сегодняшние прогнозы смертности от курения основаны на данных по взрослым, так что новые данные внесут серьезные коррективы.

Согласно полученным данным в возрасте от 13 до 15 лет более чем в половине мест исследователи не обнаружили разницы между числом курящих среди мальчиков и девочек. Более чем в 70 процентах мест, где проводились опросы, не было выявлено разницы в распространенности других форм употребления табака. Эти данные могут значительно увеличить прогнозируемое число ежегодных смертей.

Данные, которые будет опубликованы уже в этом месяце в Journal of School Health, дадут основание пересмотреть подход к образовательным программам. Чарльз Уоррен (Charles W. Warren), занимающийся GYTS в американских Центрах по контролю заболеваний и профилактике (CDC), указал, например, что нужно разрабатывать программы для каждого пола, подчеркивая риск репродуктивных проблем.

В настоящий момент ВОЗ и CDC добиваются участия в программе GYTS и других стран, чтобы данные можно было использовать как инструмент оценки эффективности проводящихся программ по борьбе с табачной зависимостью.

Постоянный адрес ссылки:

Воз: девочки курят не меньше мальчиков

Оценка новости


Стоимость разработки и вывода на рынок нового лекарства составляет 10-15 лет и $802 млн.

Организация \Разработчики и Производители Медикаментов Америки\Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, объединяющая ведущие фармацевтические компании США, сообщила, что ныне в процессе испытаний находятся 92 новых препарата, предназначенных для борьбы с эпидемией ВИЧСПИД.

Среди них 20 вакцин (теоретически способны предотвращать заражение) и 46 антивиральных препаратов. Некоторые из новых разработок используют принципиально новые методы борьбы с этим заболеванием. Так, один из препаратов теоретически способен блокировать вирус, пытающийся проникнуть внутрь клетки; три других препарата активизируют иммунную систему инфицированного человека, что позволяет избежать осложнений, обычно вызываемых СПИДом.

Первое лекарство, предназначенное для борьбы с ВИЧСПИД, впервые появилось ровно 20 лет назад - в 1987 году, уже через четыре года после того, как был впервые идентифицирован вирус, вызывающий это заболевание. С тех пор в распоряжении медиков появилось около 30-ти препаратов, предназначенных для борьбы с "чумой 20-го века".

По данным ООН, в конце 2006 года в мире насчитывалось 39.5 млн. человек, инфицированных вирусом ВИЧСПИД. В 2007 году было инфицировано еще 4.3 млн. человек, 2.9 млн. скончались от этой болезни.

По оценкам Национальных Институтов Здоровья СШАNational Institutes of Health, ныне в США проживает около 422. тыс. больных и инфицированных (население страны превышает 300 млн.). Большинство из них - чернокожие мужчины. Если больной получает современную терапию, то продолжительность его жизни увеличивается на 24.4 года, при этом стоимость лечения превышает $230 тыс. По данным Центра Исследований Разработки Лекарств имени ТафтсаTufts Center for the Study of Drug Development, в США период испытаний новых медицинских препаратов обычно занимает 10-15 лет. В среднем, на людях испытывается лишь пять из 5 тыс. биологически активных субстанций, имеющих шансы стать лекарством. Лишь одна из этих пяти субстанций успешно проходит все стадии проверок и становится доступной для больных. В среднем, стоимость разработки, испытаний и вывода на рынок нового препарата составляет $802 млн.

Постоянный адрес ссылки:

Стоимость разработки и вывода на рынок нового лекарства составляет 10-15 лет и $802 млн.

Оценка новости


Риск остановки сердца связан с депрессией?

У больных с депрессией выше риск остановки сердца в амбулаторных условиях. Д-р J Empana и коллеги (Клиника Hopital Paul Brousse, Villejuif, Франция) проанализировали данные жителей западной части штата Вашингтон, США.

Была сопоставлена распространенность клинической депрессии среди 2228 участников 40-79 лет, перенесших остановку сердца в 1980-94 гг., и в случайной выборке из 4164 человек, сопоставимых по возрасту, полу, сердечно-сосудистой патологии в анамнезе (прием дигоксина, нитроглицерина). После анализа медицинской документации были отобраны данные по 1402 лицам с депрессией и 2239 участникам без нее. Оказалось, что при диагностированной врачом депрессии и/или приеме антидепрессантов в течение предшествующего года, остановка сердца регистрировалась в 1.88 раз чаще, чем в группе контроля (327 против 300 случаев). Риск остановки сердца повышался у больных с депрессией, независимо от того, была ли диагностирована врачом патология сердца или нет - в 1.27 и 1.71 раз, соответственно. Кроме того, по сравнению с лицами без депрессии, у пациентов с умеренно выраженной депрессивной симптоматикой риск остановки сердца увеличивался в 1.30 раз, у больных с тяжелой депрессией - в 1.77 раз.

Важно отметить, что эта связь сохранялась и после поправки на факторы риска ИБС, включая курение, злоупотребление алкоголем, диабет, гипертонию, инфаркт миокарда и застойную сердечную недостаточность в анамнезе. Даже после учета этих вмешивающихся факторов, риск остановки сердца при депрессии оставался увеличенным в 1.43 раза.

По мнению авторов, эта связь может объясняться атеросклерозом или нарушением автономной регуляции сердца, симпатико-парасимпатическим дисбалансом, а также плохой приверженностью терапии.

Arch Intern Med 2006;166:195-200.

Постоянный адрес ссылки:

Риск остановки сердца связан с депрессией?

Оценка новости


Любимое лакомство

Для многих из нас праздники с детства ассоциируются с мороженым. И не зря – как показали данные исследования нейропсихологов из лондонского Института психиатрии, вкушение мороженого, прослушивание любимой музыки, получение приза (особенно денежного) имеют много общего. Дело в том, что во всех этих случаях стимулируются одни и те же области мозга.

Так что, любители мороженого подсознательно чувствуют, как создать внутри себя хорошую атмосферу. Какое мороженое наиболее подходит для создания такой внутренней атмосферы? Прежде всего – это мороженое с шоколадом, второе место по действенности занимает ванильное. Конечно, для тех, кто сидит на диете, это не совсем подходящий способ улучшить свое настроение, но иногда ведь можно позволить себе побаловаться холодным лакомством.

Постоянный адрес ссылки:

Любимое лакомство

Оценка новости



http://minivideo-perm.ru/|http://hlynovstroy.ru/|http://kmpleyar.ru/|http://muslimklad.ru/|http://phillips-film.ru/